Form and Rate Filings Submissions to be Effective for Calendar Year 2018

March 2014

1

Attachment 1

Puerto Rico

Rate Filing Instruction Manual

March 2014

2

Overview

This instruction manual supports implementation of the requirement of Ruling Letter No. CN-

2017-218-AS of March 6, 2017. For all ACA compliant products, rates for new products and all

rate changes must be submitted to the OCI for approval.

For all grandfathered products only rate increases must be filed with the OCI. Under Section

2794 of the Public Health Service Act, as amended by Section 1003 of the Federal Patient

Protection and Affordable Care Act (“PPACA”), disability insurers that write medical plans in

Puerto Rico have the obligation to submit to the Office of the Commissioner of Insurance

(“OCI”,”OCS”), for review and approval, any rate increase for non-grandfathered plans where

the average increase is equal to or greater than ten percent (10%) of current rates, effective

September 1, 2011. For Health Service Organizations all rate increases must be submitted to

OCI no matter the amount of the increase. The purpose of this requirement is to allow the OCI

(OCS) to determine whether the proposed rate increase for small group and individual markets is

unreasonable. Rates that are subject to approval by the OCI (OCS) must be submitted at least

sixty (60) days before the effective date.1 If there is an objection from the OCI (OCS), the time

required for the objection to be answered will not be included in the 60 days and therefore may

delay the implementation date.

The carrier MUST only use the rates filed and approved.

A complete rate filing must include all of the information required by Ruling Letter No. CN-

2017-218-AS, as applicable. The manual and templates do not supersede the regulations, they

merely standardize and make explicit the information already required or allowed to be requested

by those regulations.

Carriers must use SERFF to submit their rate filings as required by Ruling Letter 2012 140-AV

of February 7, 2012

must include all of the information required by Ruling Letter No. CN-

2017-218-AS, as applicable. The manual and templates do not supersede the regulations, they

merely standardize and make explicit the information already required or allowed to be requested

by those regulations.

Carriers must use SERFF to submit their rate filings as required by Ruling Letter 2012 140-AV

of February 7, 2012. Carriers must fill out all the SERFF data elements, including Affordable

Care Act (“ACA”) data elements, or the filing will be rejected as incomplete. ACA requires that

if there is any rate change to an ACA compliant product, rates for all ACA compliant products in

that market (individual or small group) must be filed together. That is if any rates change all

previously filed rates must be filed again with the new rates.

Under the Affordable Care Act and rules that became effective on 9/1/2011, carriers with

average rate increases of more than 10% per year must submit rate justification information to

the Federal Center for Consumer Information and Insurance Oversight (“CCIIO”). For non-

ACA compliant products2, the federal rate summary worksheet and Preliminary Justification also

should be submitted to the Centers for Medicare & Medicaid Services (“CMS”) on the same date

as the filing with the OCI (OCS). Please note that the information submitted to the OCI (OCS)

should be consistent with the information submitted to the “CCIIO” and “CMS.” In Puerto Rico,

all rate increases by HMOs must be filed with the OCI (OCS) if they are ACA compliant or not.

1 To ensure that rates are approved before they are effective the OCI is requesting that all rates be filed 90 days

before they are used. This will be May 30, 2014 for rate filings for 2015 rates.

2 Non-ACA compliant policies include grandfathered policies and transitional policies.

with the OCI (OCS) if they are ACA compliant or not.

1 To ensure that rates are approved before they are effective the OCI is requesting that all rates be filed 90 days

before they are used. This will be May 30, 2014 for rate filings for 2015 rates.

2 Non-ACA compliant policies include grandfathered policies and transitional policies.

March 2014

3

Consistent with ACA, the OCI (OCS) requires rate filings to include the following parts, if there

is any change in rates or plans offering of ACA compliant products in a market. For all ACA

compliant products the following should be filed once a year even if there is no rate change. For

ACA compliant products and all grandfathered HMO rate increases and non-HMO rate increases

over 10% should also submit the following:

1) Federal Rate Review Justification Part I: Unified Rate Review Template (URRT);

2) Public form of the rate filing information to be placed on the OCI (OCS) website and

used for the HIOS Federal Rate Review Justification Part II: Written explanation of any

rate increase that is 10% or over;

3) Actuarial Memorandum meeting the requirements of Puerto Rico and the federal 2014

Actuarial Memorandum and Certification Instructions 2.0 (Part III).

4) Puerto Rico actuarial certification;

5) Actuarial value calculator screenshots (for ACA compliant only);

6) SERFF Rate template;

7) Rate manual

8) Puerto Rico Benefits Map (if different from the Benefits Map already filed with the OCI

(OCS) or not Benefits Map has been filed; and

Section I: Unified Rate Review Template (URRT)

Provide a copy of the URRT template in Excel and also in a PDF printout version. The URRT

should be completed with all HIOS information.

For a more complete description of the items in the URRT, please refer to the Department of

Health and Human Services (HHS) instructions

already filed with the OCI

(OCS) or not Benefits Map has been filed; and

Section I: Unified Rate Review Template (URRT)

Provide a copy of the URRT template in Excel and also in a PDF printout version. The URRT

should be completed with all HIOS information.

For a more complete description of the items in the URRT, please refer to the Department of

Health and Human Services (HHS) instructions.

Section II: Written Explanation

For all rate increases that are greater than the review threshold, a brief written explanation of the

rate increase must be submitted. This written explanation must include a simple and brief

narrative describing the data and assumptions that were used to develop the rate increase. This

includes:

1) Brief description in simple language the reasons why the rate increase is being requested;

2) Explanation of the most significant factors causing the rate increase, including a brief

description of the relevant claims and non-claims expense increase reported in the rate

increase summary; and

3) Brief description of the overall experience of the policy, including historical and

projected expenses, and loss ratios.

This summary will be uploaded to the OCI website for public use and it will also be used for the

HIOS Preliminary Justification Part II that is required for all rate increases over 10%.

March 2014

4

Section III: Federal Actuarial Memorandum and Certification3

The Actuarial Memorandum and Certification documents the methodology used in developing

the rates and includes an actuarial opinion signed by a qualified actuary providing an opinion

that the rate filing was developed according to actuarial standards and principles and the laws of

Puerto Rico.

A Part III Federal Actuarial Memorandum, including a corresponding actuarial certification,

must be submitted with each Part I Unified Rate Review Template.

The purpose of the Part III actuarial memorandum is to provide support for the values entered

into the Part I Unified Rate Review Template

filing was developed according to actuarial standards and principles and the laws of

Puerto Rico.

A Part III Federal Actuarial Memorandum, including a corresponding actuarial certification,

must be submitted with each Part I Unified Rate Review Template.

The purpose of the Part III actuarial memorandum is to provide support for the values entered

into the Part I Unified Rate Review Template. The documentation should clearly identify the

plans applicable to each piece of information. All assumptions should be adequately justified

with supporting data, where possible, and the rationale for the use of the chosen assumptions.

For a more complete description of the items in the Part III Actuarial Memorandum and

Certification, please refer to the Department of Health and Human Services (HHS) instructions.

Section IV: Puerto Rico Actuarial Memorandum

In order to review rates in Puerto Rico the OCI requires information in addition to the federal

actuarial memorandum. We encourage carriers to submit both the federal information and the

additional Puerto Rico information in the same document. Information that we believe to be in

addition to the federal requirements is italicized below. This difference may change in the future

as the federal requirements change.

The carrier must provide a detailed description of the method used to develop the premium rates.

Since there is much overlap with the Federal Actuarial Memorandum, one actuarial

memorandum can be submitted as long as it contains all of the information required in both

memorandums. The major difference is the Puerto Rico requirements is the addition of

quantitative support for assumptions. The memorandum should also include more detail on any

item that the carrier believes is driving the rate increase projections or would be of particular

concern when reviewing the rate filing

can be submitted as long as it contains all of the information required in both

memorandums. The major difference is the Puerto Rico requirements is the addition of

quantitative support for assumptions. The memorandum should also include more detail on any

item that the carrier believes is driving the rate increase projections or would be of particular

concern when reviewing the rate filing.

Overview of Rate Increase

Provide a brief explanation of why a rate increase is being requested and on what policy forms

including the names of the policy forms affected.

Describe the scope and driving factors impacting the rate increase including a description of how

the rates were determined.

Provide a description of:

1) Type of Products;

2) Benefits;

3) General Marketing Method;

3 See Appendix A for Actuarial Certification

March 2014

5

4) Premium Classifications or Rating Factors; and

5) Underwriting Method (grandfathered only).

Rate increase information including:

1) Historic rate increases for the last 3 years;

2) Proposed effective date of the rate increase (grandfathered only);

3) Requested minimum, maximum and average rate increase – from current rates and annual

from one year prior; and

4) Effective through date and any rate increase schedule applicable (small group only).4

Base Period Experience

Provide an explanation of the base period experience used indicating the basis of the data used,

the first incurred date included and the last incurred date included. The last paid date used should

be provided, which indicates the paid through date for the base period experience.

Provide an explanation of how incurred claims were estimated from paid claims including the

average completion factor5 used and an explanation of adjustments made to base period claims

experience

he data used,

the first incurred date included and the last incurred date included. The last paid date used should

be provided, which indicates the paid through date for the base period experience.

Provide an explanation of how incurred claims were estimated from paid claims including the

average completion factor5 used and an explanation of adjustments made to base period claims

experience.

If contract reserves were established for these contracts, describe what they are for, how they

were developed and how they impacted the rate development.

Describe the treatment of large claims and claims pooling, if any.

Treatment of commercial reinsurance, if any. This is separate from the Transitional Federal

Reinsurance program, but is adjustments for commercial reinsurance purchased by the carrier to

protect against the risk of large claims.

Provide an exhibit showing current age distribution and the age distribution anticipated for

projection period, if different.

Capitation Payments

Describe what is covered by any capitation payments and the PMPM impact.

Projection Factors and Claims Trends

Provide documentation of all assumptions and methodologies used in the development of the

impact of morbidity and enrollee mix.

If there were changes in the benefits covered, provide a description of all benefit changes and

quantitative support of their impact.

4 Small group rate increases can only be on a quarterly basis.

5 The average completion factor is the ratio of the incurred claims for a period of time to the paid claims for the

same period as of the last paid date used for the base period experience. The incurred claims are the total claims

that are expected to be paid in the base experience. The paid claims are the amounts that have actually been paid as

of any point in time. As time goes on more claims are paid and the ratio is higher.

ratio of the incurred claims for a period of time to the paid claims for the

same period as of the last paid date used for the base period experience. The incurred claims are the total claims

that are expected to be paid in the base experience. The paid claims are the amounts that have actually been paid as

of any point in time. As time goes on more claims are paid and the ratio is higher.

March 2014

6

For each Essential Health Benefit (EHB) not covered previously, the additional cost per-

member-per-month (PMPM) with an actuarial explanation of how the additional cost was

developed.

Provide a description of all changes in the rating structure, if any, and provide quantitative

support of their impact including all assumptions used.

Provide quantitative support of the impact due to changes to network, if any.

If there are other changes impacting rates, provide a description and quantitative documentation

of all factors, including any adjustments for past experience due to actual loss ratios differing

from target loss ratios.

Provide quantitative documentation of the trend development including as well as an explanation

of the data, assumptions, and periods used.

Provide:

 Changes in medical cost trend by major service categories for the past three years and

future projections.

 Changes in the use of services by major service categories for the past three years and

future projections.

Historic cost and utilization assumptions used compared to the actual trends experienced. Until

2015 filings for the 2016 rates, there may be little or no information, but starting in 2015 you

should provide the past projections compared to the actual experience.

Please explain significant changes in assumptions from the prior filing assumptions.

Manual Rate Development

If the experience for the product is too small to be considered credible, alternative claims

experience can be used

l

2015 filings for the 2016 rates, there may be little or no information, but starting in 2015 you

should provide the past projections compared to the actual experience.

Please explain significant changes in assumptions from the prior filing assumptions.

Manual Rate Development

If the experience for the product is too small to be considered credible, alternative claims

experience can be used. Include detail description of all alternative experience data used and

how it was adjusted to be appropriate for the market including any adjustments similar in type to

the adjustments made to base data.

Credibility

Indicate the credibility methodology and credibility level of the base period experience.

Paid to Allowed Ratio

Provide a quantitative demonstration of the development of the paid to allowed ratio.6 Since

Puerto Rico has different claims distribution patterns than those used as the basis of the AVC, it

has been determined that company specific projections, which will not be similar to the AVC

outputs, should be used for Puerto Rico rate development and in the URRT Market Experience

worksheet cell V33. 7

Risk Adjustment and Reinsurance

Risk adjustment and reinsurance do not apply to Puerto Rico.

6 This ratio is actually the incurred claims to allowed claims ratio

7 The AVC should be used for the determination of metal levels unless it is replaced by a Puerto Rico specific

calculator

n the URRT Market Experience

worksheet cell V33. 7

Risk Adjustment and Reinsurance

Risk adjustment and reinsurance do not apply to Puerto Rico.

6 This ratio is actually the incurred claims to allowed claims ratio

7 The AVC should be used for the determination of metal levels unless it is replaced by a Puerto Rico specific

calculator

March 2014

7

Non-Benefit Expense Projections

The methodology used to project non-benefit expenses, including gain/loss margins, should be

explained. If a loss ratio approach was used, the carrier should explain how the target loss ratio

was developed.

Administrative Costs

Identify the main factors that affect changes in administrative costs. Discuss how changes in

projected administrative costs and profit are impacting the rate increase and what is driving these

changes.

If budgets were used, the carrier should explain when the budgets were developed and for what

time period.

Provide actual administrative expenses PMPM for the last three years and explain any significant

changes in administrative expenses from the prior filing.

Provide a breakdown of projected administrative expenses with any marketing, commission, and

quality improvement costs separated. If there are no quality improvement costs in the

administrative costs, indicate zero.

If administrative expenses vary by plan explain why.

Projected Gain/Loss Margins

Provide an explanation of how the projected gain/loss margins were developed and any changes

from prior filings.

Taxes and Fees

Provide a description of applicable taxes and fees, their impacts, and an explanation of how they

were allocated across plans.

Provide a breakdown of projected taxes with amounts of each and their quantitative

development.

Medical Loss Ratio

Describe how the projected federal medical loss ratio was calculated. Describe how the

credibility adjustment was determined

filings.

Taxes and Fees

Provide a description of applicable taxes and fees, their impacts, and an explanation of how they

were allocated across plans.

Provide a breakdown of projected taxes with amounts of each and their quantitative

development.

Medical Loss Ratio

Describe how the projected federal medical loss ratio was calculated. Describe how the

credibility adjustment was determined. A demonstration of the projected loss ratio using the

federal loss ratio formula should be provided including the values used.

If the loss ratio is less than the federal rebate requirement, explain the plan to comply with the

Federal MLR requirement.

Index Rate

This documentation should provide a descriptive and quantitative development of the plan index

rates starting with the market index. This development should be supported by excel exhibits

with formulas intact. The following steps should be explicit:

1) Plan level adjustments

March 2014

8

a. Projected ratio of incurred claims to allowed claims (pricing actuarial value) for

each plan and any adjustment to utilization due to cost sharing (separate, if

possible);

b. Provider network, delivery system and utilization management adjustment;

c. Benefits in addition to EHBs (the estimate of these benefits should be shown in a

quantitative development);

d. Impact of the eligibility for the catastrophic plan; and

e. Administrative costs.

2) Calibration for base characteristics to base market allowed:

a. Weighted average age;8

b. Calibration for family composition;9, and

c. Calibration for tobacco usage.10

Provide quantitative documentation of the rating factor for tobacco.

Provide an example procedure of determining a family rate. Demonstrate that this family rating

complies with the federal rating rules of the ACA.

AV Metal Values

The AV Metal Values must be determined using the Federal Actuarial Value Calculator. If an

alternative methodology was used due to a unique plan design, it must be well documented

tive documentation of the rating factor for tobacco.

Provide an example procedure of determining a family rate. Demonstrate that this family rating

complies with the federal rating rules of the ACA.

AV Metal Values

The AV Metal Values must be determined using the Federal Actuarial Value Calculator. If an

alternative methodology was used due to a unique plan design, it must be well documented.

Plan Adjusted Index Rate

Provide quantitative development in excel with all formulas of the plan adjusted index rate. This

development should start with the market index rate and show all adjustments in the

development of the plan adjusted index rate. The plan adjusted index rate divided by the average

age factor should result in the plan base rate (age 21 non-tobacco rate).

Membership

Provide documentation of all assumptions used to project membership and provide support for

those assumptions.

Company Financial Condition

Describe the financial situation of the company, including surplus, if any. Provide 5 years of

RBC ratio levels.

Provide historic loss ratios for the last five years.

8 The federal instructions only ask for a weighted average age, but we are requesting the calibration factor, which

is typically the inverse of the weighted average age factor.

9 This calibration is for the situation where there are more than three children, but only three can be included in

the premium.

10 At this time we believe that the federal instructions will be to add this calibration to the actuarial value

adjustment, but we would like to see it separated out.

uesting the calibration factor, which

is typically the inverse of the weighted average age factor.

9 This calibration is for the situation where there are more than three children, but only three can be included in

the premium.

10 At this time we believe that the federal instructions will be to add this calibration to the actuarial value

adjustment, but we would like to see it separated out.

March 2014

9

Small Groups Affected

The carrier should provide a list of all small groups affected by the proposed rate increase, the

proposed increase for each group, the date of the group’s contract renewal, and the effective date

for each group 30 days prior to implementation. The list of small groups affected and renewal

dates will depend on the proposed effective date of the rate increase. The carrier should list all

small groups that will receive a rate increase in the next 30 day period with each group’s average

rate increase, renewal date and rate increase effective date in an Excel file attached to an email to

the OCI. This information will eventually be posted to the OCI website.

Section V: Public Information

Every carrier must provide a written summary of the rate filing to be displayed on the OCI

(OCS) public website. For rate increases over 10% this will also serve as the Preliminary

Justification Part II that should be uploaded to HIOS.

Section VI: Rate Template

Provide the federal SERFF Rates Template in excel. This may need to be uploaded in a zip file if

they are too large to upload to SERFF.

Section VII: Benefits Map and Actuarial Value

Every carrier should provide to the OCI a benefits map which shows, for all plans, all benefits

covered and their respective cost sharing amounts and limits. If the benefits map for a plan has

not changed from the prior filing, it does not need to be resubmitted. The carrier should submit a

list of plans with an indication of which Benefits Maps are included and the date submitted for

any that were submitted previously

to the OCI a benefits map which shows, for all plans, all benefits

covered and their respective cost sharing amounts and limits. If the benefits map for a plan has

not changed from the prior filing, it does not need to be resubmitted. The carrier should submit a

list of plans with an indication of which Benefits Maps are included and the date submitted for

any that were submitted previously.

Also for all plans, screenshots of the federal Actuarial Value Calculator (AVC) populated with

plan cost share information should be submitted. If the plan has a unique plan design that does

not work with the federal Actuarial Value Calculator, a certification of unique plan should be

submitted to the OCI as well as quantitative documentation of all adjustments and explanation of

all differences that could not be accommodated using the AVC . If the plan decides not to use the

AVC, they should provide a certification of unique plan design, an explanation of why they did

not use the AVC, and quantitative support for the calculation of each plan’s actuarial value.

If several plans are offered at the same metal level in the same region, the sponsor should

provide further information on them describing what differentiates them and what the target

market is for each.

Section VIII: Rate Manual

If the rate manual has changed or if a carrier has a new product, it should file the rate manual

with the OCI.

COMMONWEALTH OF PUERTO RICO

OFFICE OF THE COMMISSIONER OF INSURANCE

B5 Tabonuco Street, Suite 216 • PMB 356 • Guaynabo, PR 00968-3029

Phone: (787) 304-8686 • Fax: (787) 273-6082

www.ocs.gobierno.pr

10

Appendix A – Standardized Actuarial Certification Letter

Certification

Standardized Excel Worksheet/Written Filing Documentation/Rate Manual

I _________________________________________ hereby certify that I was in charge of the preparation, revision or supervision of the

worksheet data information corresponding to the submitted rate increase filing

) 273-6082

www.ocs.gobierno.pr

10

Appendix A – Standardized Actuarial Certification Letter

Certification

Standardized Excel Worksheet/Written Filing Documentation/Rate Manual

I _________________________________________ hereby certify that I was in charge of the preparation, revision or supervision of the

worksheet data information corresponding to the submitted rate increase filing. In addition, I certify that the submitted information is

accurate, true and complete.

I also acknowledge responsibility for the validity, accuracy and completeness of the contents of the Written Filing Documentation and the

Rate Manual.

______________________________

Signature

______________________________

Title

______________________________

Carrier

______________________________

Date

1

Attachment 2

DEPARTMENT OF HEALTH & HUMAN SERVICES

Centers for Medicare & Medicaid Services

7500 Security Boulevard, Mail Stop C2-21-15

Baltimore, Maryland 21244-1850

Part I Unified Rate Review Template Instructions

February 3, 2014

2

Part I Unified Rate Review Template v2.0.1

The Part I Unified Rate Review template is required to be submitted by all issuers in the

individual, small group and/or combined markets that are proposing a rate increase on any

single risk pool compliant products. In addition, all issuers applying to offer at least one QHP in

the state must submit the template for the market in which the QHP would be offered. The

template may also be required by regulatory authority for products in the single risk pool.

Issuers are required to submit the annual rate change (i.e. January rate changes). In addition,

quarterly rate increases for the small group market are allowed if allowed by the state

regulatory authority. See the Appendix for additional detail on the timeframe for submission

e QHP would be offered. The

template may also be required by regulatory authority for products in the single risk pool.

Issuers are required to submit the annual rate change (i.e. January rate changes). In addition,

quarterly rate increases for the small group market are allowed if allowed by the state

regulatory authority. See the Appendix for additional detail on the timeframe for submission.

All issuers are required to set the Index Rate for an effective date of January 1 of each year, and

file the Index Rate with the applicable regulatory authority. Subject to state requirements, small

group issuers are allowed to file subsequent submissions that reset the Index Rate for the

remaining quarters of the calendar year.

The Part I Unified Rate Review template is intended to:

• Demonstrate compliance with the Single Risk Pool requirement of 45 CFR Part 156.80,

• Provide support for the development of the Index Rate which is defined in 45 CFR Part

156.80(d),

• Identify product level rate increases to determine whether a rate increase is subject to

review under 45 CFR Part 154, and

• Provide supporting information to State or Federal regulators for product level rate

increases

Additional information about how CCIIO uses or discloses information from the template is

described in the Appendix.

Specific instructions for the treatment of dental plans within the Part I Unified Rate Review

template have been developed for plans offered in 2015 and beyond.

• Only embedded pediatric dental benefits within a medical plan should be reflected in

the Part I Unified Rate Review Template. Further, in order for the dental costs to be

included in the Part I Unified Rate Review Template the dental costs must be spread

across the entire single risk pool in accordance with the market rating rules in

calculating the projected Index Rate.

2015 and beyond.

• Only embedded pediatric dental benefits within a medical plan should be reflected in

the Part I Unified Rate Review Template. Further, in order for the dental costs to be

included in the Part I Unified Rate Review Template the dental costs must be spread

across the entire single risk pool in accordance with the market rating rules in

calculating the projected Index Rate.

3

• Under no circumstances should stand‐alone dental plans be reflected in the Part I

Unified Rate Review Template.

Further details explaining how dental plans should be reflected in the template can be found in

the instructions for Worksheet 2.

Beginning with plans effective in 2015 and beyond, ALL benefits to be offered in a plan must be

included in that plan. So if an issuer wants to offer an “optional” benefit, there are two options

an issuer can use to meet this goal.

• The issuer can create a separate plan with the required EHBs and the “optional” benefit

included.

• The issuer can offer a separate policy which is a supplemental policy providing non‐EHB

benefits.

The concept of “optional riders” is incongruent with federal rating rules and the single risk pool

requirements.

It is critically important that information be entered into the template as accurately as possible

with the information available to the issuer at the time of submission. Failure to provide

accurate information in the first submission increases the likelihood of the need to provide

additional data to the State or Federal regulators reviewing the template. Failure to provide

accurate information also slows the speed of any required approvals or certification and puts

the products and plans at risk for missing critical deadlines to be offered in the markets

sion. Failure to provide

accurate information in the first submission increases the likelihood of the need to provide

additional data to the State or Federal regulators reviewing the template. Failure to provide

accurate information also slows the speed of any required approvals or certification and puts

the products and plans at risk for missing critical deadlines to be offered in the markets.

Beware, if an issuer copies and pastes values into cells that do not match the formatting

requirements of those cells, the mismatch may cause validation or submission errors resulting

in either submissions being rejected or requiring resubmissions at a later date. Issuers should

verify the data entered in the Part I Unified Rate Review Template is consistent with formatting

requirements and instructions to avoid delays in the approval process.

Under no circumstances should issuers attempt to overwrite protected cells. For example, the

totals in column F of Worksheet 2 are protected and calculated by formula. Issuers should not

attempt to overwrite the values calculated by the template. Any overwriting of the workbook’s

protection is likely to result in delays and resubmissions.

The following should be considered an instructional tool in developing issuer pricing, as allowed

under the market and rating rules for the single risk pool.

ACA & MARKET RATING RULES ‐ ALLOWABLE RATING & PRICING

Allowable rating methods and factors

write the values calculated by the template. Any overwriting of the workbook’s

protection is likely to result in delays and resubmissions.

The following should be considered an instructional tool in developing issuer pricing, as allowed

under the market and rating rules for the single risk pool.

ACA & MARKET RATING RULES ‐ ALLOWABLE RATING & PRICING

Allowable rating methods and factors

4

• The Single Risk Pool should include ALL (non‐grandfathered) covered persons (lives) an

issuer has in a state, within a market (individual, small group or combined).  This

includes transitional products/plans for purposes of base period experience used to

demonstrate the single risk pool. The projection period should reflect experience of

transitional policies to the extent the issuer anticipates the members in those policies

will be enrolled in fully ACA‐compliant plans during the projection period.

• The Index Rate is defined as the EHB portion of projected allowed claims divided by all

projected single risk pool lives. As a result, the Index Rate should be the same value for

ALL non‐grandfathered plans for an issuer in a state and market. This includes claims

and enrollment in transitional products/plans in the experience period, and in the

projection period to the extent the issuer anticipates the members in those policies will

be enrolled in fully ACA‐compliant plans during the projection period. Note that if an

issuer opted to continue policies under the President’s transitional memorandum,

experience for these policies should be included in the issuer’s 2013 experience for

developing rates for the 2015 year. Appropriate adjustments should be made in

Worksheet 1 – Section II of the Unified Rate Review Template to bring these policies in

line with all requirements of non‐grandfathered policies projected in the Single Risk Pool

in 2015

nder the President’s transitional memorandum,

experience for these policies should be included in the issuer’s 2013 experience for

developing rates for the 2015 year. Appropriate adjustments should be made in

Worksheet 1 – Section II of the Unified Rate Review Template to bring these policies in

line with all requirements of non‐grandfathered policies projected in the Single Risk Pool

in 2015. For example, in the projection period, include projected experience and

membership at the point when these products become ACA‐compliant and the

membership renews to the ACA‐compliant plan, or at the point when the members in

these plans move to an ACA‐compliant plan, if the plans are closed to new membership

in 2015.

• The Market Adjusted Index Rate is the Index Rate adjusted for Risk Adjustment,

Reinsurance and Exchange Fees (with impacts and costs spread across the whole risk

pool). As a result, the Market Adjusted Index Rate should be the same value for ALL

non‐grandfathered plans for an issuer in a state and market.

• The Plan Adjusted Index Rate is the Market Adjusted Index Rate further adjusted for

plan specific factors allowed by 45 CFR Part 156.80(d)(2) such as provider network,

utilization management, benefits in addition to Essential Health Benefits (EHBs),

actuarial value and cost sharing, distribution and administrative costs (less Exchange

fees) and catastrophic plan eligibility variation.

• Note, fees and costs are included in the premium and applied at the plan level as part of

the distribution and administrative costs adjustment. The only exception is the

application of the Exchange User fees, which are applied at the market level to the Index

Rate. All other fees must be included in the development of the Plan Adjusted Index

nd catastrophic plan eligibility variation.

• Note, fees and costs are included in the premium and applied at the plan level as part of

the distribution and administrative costs adjustment. The only exception is the

application of the Exchange User fees, which are applied at the market level to the Index

Rate. All other fees must be included in the development of the Plan Adjusted Index

5

Rate, prior to the application of member level rating factors, such as age factors. No

additional fees may be charged outside of the development of the Plan Adjusted Index

Rate. For example, if it costs an issuer $35 to process an application, that cost must be

included in the premium rate development of all policies (new issues and renewals) and

subject to the member level rating factors such as age and geographic region factors.

The issuer may not, in that example, charge a $35 fee per policy for submission of the

application.

• A calibration may be required to allow the rating factors to be directly applied in order

to generate the Consumer Adjusted Premium Rates.

For each allowable rating factor (i.e. age, geography, and tobacco) there is ONLY ONE

calibration allowed. That is, the calibration from the single risk pool to the allowable

rating factors may not vary by plan; it must be a common adjustment for all plans in a

state and market. The only allowable consumer level premium rate modifiers that can

be calibrated are age, geography and tobacco.

The calibration with respect to the age curve is allowed and identifies the value on the

age curve associated with the weighted average age on the standard age curve. The Plan

Adjusted Index Rate and the age curve can then be used to generate the schedule of

premium rates for all ages for each plan. Calibration may be required for the geographic

factors and tobacco factors. More detailed instructions are provided later in this

document regarding the requirements for the calibration

ge curve associated with the weighted average age on the standard age curve. The Plan

Adjusted Index Rate and the age curve can then be used to generate the schedule of

premium rates for all ages for each plan. Calibration may be required for the geographic

factors and tobacco factors. More detailed instructions are provided later in this

document regarding the requirements for the calibration.

It is important to note that the calibration process (described above) should ONLY occur

after the Plan Adjusted Index Rate has been determined, not at any point before. The

cost of all benefits (EHB and non‐EHB) and other expenses may not be charged to the

consumer using a flat dollar amount. All components under the plan must be part of the

premium charged. All components of the premium are subject to the consumer level

rating adjustments and therefore all components of the premium should likewise have

the calibration applied to them.

The result of this calibration process should be that the Plan Adjusted Index Rate

calibrated for geography and tobacco (but not age), multiplied by the geographic factor

for a given region should be similar to the Premium Rate for that particular plan for a

non‐tobacco user in the given geographic region for the weighted average age (rounded

to a whole number) of the projected single risk pool.

• The Consumer Adjusted Premium Rate is the final premium rate for a plan that is

charged to an individual, family, or small employer group utilizing the rating and

premium adjustments as articulated in the applicable Market Reform Rating Rules.  The

Consumer Adjusted Premium Rate is developed by calibrating the Plan Adjusted Index

Rate to the age curve as described above, calibrating for geography and tobacco if

ed Premium Rate is the final premium rate for a plan that is

charged to an individual, family, or small employer group utilizing the rating and

premium adjustments as articulated in the applicable Market Reform Rating Rules.  The

Consumer Adjusted Premium Rate is developed by calibrating the Plan Adjusted Index

Rate to the age curve as described above, calibrating for geography and tobacco if

6

necessary, and applying the allowable rating factors. Allowable rating factors are Age

(3:1 standard age curve or state specific age curve), Tobacco, Geography and Family

tiering/structure, unless otherwise prohibited by state law.

Once the Plan Adjusted Index Rate is calibrated to the age curve using the weighted

average age, the entire set of age rates is determined using the standard age factor of

each age relative to the standard age factor for the rounded weighted average age. The

age factors must be the standard age curve set by HHS or a state specific age curve (if

the state requires different age factors than the standard federal age curve).

The tobacco factors can be issuer specific but cannot vary by product/plan for an issuer

(i.e. an issuer must use the same tobacco factors across all products/plans within a state

and market).

Geographic rating areas are set specific to each state and all issuers in the state are

required to follow them and may only set one rating factor per rating area per state per

market and that factor is applied to all plans the issuer has in that rating area

uniformly.  If an issuer has multiple networks within a given rating area and wants to

develop premiums specific for each network, the issuer must have a separate plan for

each network with the rating area.

Family structure takes into account family composition and the maximum of 3 child

dependents

state per

market and that factor is applied to all plans the issuer has in that rating area

uniformly.  If an issuer has multiple networks within a given rating area and wants to

develop premiums specific for each network, the issuer must have a separate plan for

each network with the rating area.

Family structure takes into account family composition and the maximum of 3 child

dependents. This is further clarified in regulation that the premium for family coverage

is determined by summing the premiums for each individual family member, provided

at most three child dependents under age 21 are taken into account; this adjustment

does not result in a separate rating factor. Family tiering only occurs in states that use

pure community rating and are uniformly applied to all plans in the risk pool (and

published to the cciio.cms.gov website).

Worksheet 1 – Market Experience

The purpose of Worksheet 1 is to capture information at the market level for non‐

grandfathered products, consistent with the requirement to set premium rates using a single

risk pool, as defined in 45 CFR Part 156, §156.80. The worksheet is not intended to prescribe a

rate development methodology. Rather, the worksheet captures experience period data and

key assumptions consistent with those used in the development of the proposed premium rate

increases. The worksheet uses the data to show that the average gross premium rate complies

with the requirements of the single risk pool, and reports the total and annualized change in

the gross premium relative to the experience period. These calculated changes in the average

premium are not equal to the average rate increase of the pool, but rather provide information

proposed premium rate

increases. The worksheet uses the data to show that the average gross premium rate complies

with the requirements of the single risk pool, and reports the total and annualized change in

the gross premium relative to the experience period. These calculated changes in the average

premium are not equal to the average rate increase of the pool, but rather provide information

7

on how the average gross premiums have changed over time. There are four sections in this

worksheet.

• The General Information section captures information about the issuer, state and the

health insurance market to which the proposed rate increases will apply. This

information is displayed on all worksheets of the Part I Unified Rate Review Template.

• Section I captures summarized historical financial and enrollment information from a

recent historical experience period.

• Section II captures historical claims experience on a more granular level, along with the

key assumptions employed to project the experience period information forward to the

projection period of the effective date.

• Section III displays the assumptions used to adjust the projected allowed claims to

incurred claims at the average anticipated benefit level. Administrative expense loads

and risk/profit charge loads are also captured. Using this information, the average gross

premium for the single risk pool is generated.

General Information

Company Legal Name: Enter the organization’s legal entity name.

The name entered in this cell must be the name that is associated with the HIOS Issuer

ID.

State: Enter the state that has regulatory authority over the policies. A separate template must

be completed for each state in which the issuer is applying for QHP certification or proposing a

rate increase on non‐grandfathered policies in the individual, small group or combined markets.

HIOS Issuer ID: Enter the HIOS ID assigned to the legal entity.

Market: Select the applicable market from the drop‐down box

e that has regulatory authority over the policies. A separate template must

be completed for each state in which the issuer is applying for QHP certification or proposing a

rate increase on non‐grandfathered policies in the individual, small group or combined markets.

HIOS Issuer ID: Enter the HIOS ID assigned to the legal entity.

Market: Select the applicable market from the drop‐down box. Valid markets are Individual,

Small Group, or Combined.

The market chosen must be consistent with the state’s determination of their allowable

markets (e.g. if a state chooses to merge the individual and small group market, the

issuer must choose “Combined”).

Effective Date: Enter the effective date for which rates are being submitted.

If the submission is for the individual or combined markets, the effective date must be

January 1 of the year for which rates are being submitted. If the submission is for the

small group market, enter the effective date for which the Index Rate is being revised.

For example, if the small group submission revises the Index Rate for July 1, 2015

8

effective dates and includes a trend increase applicable on October 1, 2015, enter July 1,

2015. See the Appendix for further guidance on trend increases in the small group

market.

All issuers are required to file the Part I Unified Rate Review Template and Part III Actuarial

Memorandum annually for an effective date of January 1 of each year. Subject to state

requirements, small group issuers are allowed to file subsequent submissions that reset the

Index Rate for the remainder of the calendar year.  However, the change in the Index Rate is

only allowed to occur for the remainder of the calendar year and subsequent submission is

required for the beginning of the next calendar year.

For example, if a small group issuer submits the Part I Unified Rate Review Template for

January 1, they may submit a subsequent Part I Unified Rate Review Template that

resets the Index Rate effective July 1 of that same year

e in the Index Rate is

only allowed to occur for the remainder of the calendar year and subsequent submission is

required for the beginning of the next calendar year.

For example, if a small group issuer submits the Part I Unified Rate Review Template for

January 1, they may submit a subsequent Part I Unified Rate Review Template that

resets the Index Rate effective July 1 of that same year. The Part I Unified Rate Review

Template effective July 1 in this example is only allowed to contain a trend increase for

October 1 of that same year. Quarters after October 1 would be included in the next

annual submission effective January 1 of the next calendar year.

All products and plans must have the same effective date; however, some products or

plans may have a 0% rate change. The term “product” is defined as a unique

combination of benefits, various cost sharing options and a network design(s) to a

particular service area.  “Product” has the same meaning as included in 45 CFR Part 154.

The term “plan” is defined as a unique combination of benefits to a specific set of cost

sharing options and network design(s) to a particular service area.  Most products will

be made up of multiple plans produce an actuarial value equal to one of the metal levels

permitted under Title I of the Patient Protection and Affordable Care Act, as amended

by the Health Care and Education Reconciliation Act of 2010, collectively referred to as

the Affordable Care Act (ACA).

Section I

The financial and enrollment information entered in this section should reflect the experience

of all non‐grandfathered policies for the specified market and state. The information is

intended to reflect the single risk pool for the market as required by the ACA and 45 CFR

156.80. The information in this section should reflect historical financial and enrollment

information for the identified legal entity only.

Experience Period: Enter the first date of the experience period

perience

of all non‐grandfathered policies for the specified market and state. The information is

intended to reflect the single risk pool for the market as required by the ACA and 45 CFR

156.80. The information in this section should reflect historical financial and enrollment

information for the identified legal entity only.

Experience Period: Enter the first date of the experience period.

The Experience Period must be a twelve month period. The template calculates the end

date of the experience period such that the period is twelve months long.

9

For individual and combined market submissions, the Experience Period must be a

calendar year period. It should be the most recently completed calendar year; if not,

include an explanation in the Part III Actuarial Memorandum. Therefore, the first date of

the Experience Period must be January 1. For small group market submissions, the first

date of the Experience Period must be the first date of a calendar quarter, i.e., January

1, April 1, July 1, or October 1.

If an experience period other than that required to be shown is used in the derivation of

the Index Rate, then the credibility manual rate section should be used to show the

Index Rate development and described in the Part III Actuarial Memorandum.

The Experience Period reflects a period during which premiums were earned and claims

were incurred. For example, if the Experience Period is January 1, 2012 through

December 31, 2012 the issuer may include claims payments through a date beyond the

end of the experience with dates of service within the Experience Period (e.g., February

28, 2013) when estimating the total claims incurred during the period. The paid through

date is not captured in the template, but is requested in the Part III Actuarial

Memorandum

xperience Period is January 1, 2012 through

December 31, 2012 the issuer may include claims payments through a date beyond the

end of the experience with dates of service within the Experience Period (e.g., February

28, 2013) when estimating the total claims incurred during the period. The paid through

date is not captured in the template, but is requested in the Part III Actuarial

Memorandum.

Premiums (net of MLR Rebate) in Experience Period: Enter the amount of premium earned

during the experience period, net of rebates to policyholders on an incurred basis due to the

medical loss ratio (MLR) requirements as defined in 45 CFR Part 158.

Start with premiums earned during the experience period. Subtract the actual or

estimated MLR rebates incurred during the experience period.

Enter the aggregate net premium dollars earned. The template will calculate the per

member per month (PMPM) premium amount and the percent of premium.

Do not subtract amounts from the net earned premium that would be subtracted from

earned premium in the denominator of the MLR calculation, such as taxes and fees.  For

portions of the experience period for which the MLR rebate has not been finalized,

include a best estimate of the rebates in the reported net premium. See the Part III

Actuarial Memorandum instructions for required documentation of the method used to

estimate rebates.

Incurred Claims in Experience Period: Enter total claims incurred in the Experience Period.

Enter the aggregate incurred claims. The template calculates the PMPM incurred claims

amount and the incurred claims as a percent of premium. The calculated percent of

premium attributable to claims is not equivalent to the MLR, and therefore may be less

than 80%.

method used to

estimate rebates.

Incurred Claims in Experience Period: Enter total claims incurred in the Experience Period.

Enter the aggregate incurred claims. The template calculates the PMPM incurred claims

amount and the incurred claims as a percent of premium. The calculated percent of

premium attributable to claims is not equivalent to the MLR, and therefore may be less

than 80%.

10

Incurred claims are defined as allowed claims (defined immediately below) less member

cost sharing and cost sharing paid by HHS on behalf of low‐income members.

Member cost sharing is defined as payments made against the allowed claims by the

member for health care services (e.g., deductible, coinsurance and copayments). This

does not include premium or the amount of billed charges the member must pay in

excess of the issuer’s contractual allowed amount (often described as “balance billing”).

Allowed Claims: Enter total allowed claims with dates of service during the Experience Period.

Allowed Claims are defined as the total payments made under the policy to healthcare

providers on behalf of covered members, and include payments made by the issuer,

member cost sharing, and cost sharing paid by HHS on behalf of low‐income members.

Consequently, they include actual payments made or estimates of costs incurred but not

yet paid during the period.  See Part III of the Actuarial Memorandum instructions for

guidance related to incurred but not paid claim reserve documentation. They also

include claims not tied to a specific date of service, such as capitation or risk sharing

payments, if the payments were for services provided during the Experience Period.

They include claims for essential health benefits (EHB) as well as benefits other than

EHB. This would not include the amount of billed charges the member must pay in

excess of the issuer’s contractual allowed amount (often described as “balance billing”)

cific date of service, such as capitation or risk sharing

payments, if the payments were for services provided during the Experience Period.

They include claims for essential health benefits (EHB) as well as benefits other than

EHB. This would not include the amount of billed charges the member must pay in

excess of the issuer’s contractual allowed amount (often described as “balance billing”).

By definition, “Allowed Claims” do not include:

• Ineligible claims such as duplicate claims, third party liabilities (e.g. coordination

of benefits claims), and any other claims that are denied under the policy terms.

• Payments for services other than medical care provided, (e.g., medical

management, quality improvement, and fraud detection and recovery expenses)

even if these amounts are included in claims for MLR reporting purposes.

• Recovery payments the issuer may receive from private reinsurance or internal

large claim pooling mechanisms. These types of adjustments should be handled

in the Other adjustment factor found in Section II of Worksheet 1.

• Active life reserves (policy reserves, contract reserves, contingency reserves, or

any kind of reserves except traditionally defined reserves for claims incurred but

not paid) or change in such reserves.

Index Rate of Experience Period: Enter the Index Rate underlying the Experience Period. The

value entered in this field must be a whole dollar value (i.e. the rate must be rounded to the

nearest $1). Please note, if an issuer copies and pastes a value in this cell which contains

decimals, the Part I Unified Rate Review Template submission could be rejected or an issuer

nge in such reserves.

Index Rate of Experience Period: Enter the Index Rate underlying the Experience Period. The

value entered in this field must be a whole dollar value (i.e. the rate must be rounded to the

nearest $1). Please note, if an issuer copies and pastes a value in this cell which contains

decimals, the Part I Unified Rate Review Template submission could be rejected or an issuer

11

may be required to make a resubmission later in the process which could delay the rate review

process and approval.

The Index Rate represents the average allowed claims PMPM for essential health

benefits. It is the legal entity‐specific rate for the market that is being submitted – i.e.,

the issuer’s individual market, small group market or combined market. It should not be

adjusted for payments and charges under the risk adjustment and reinsurance programs

or for Exchange user fees. It is simply allowed claims PMPM for essential health

benefits.

The Index Rate should be developed using all covered members, even if premium was

not explicitly collected for all members. For example, if the number of members in a

given family or policy was capped for premium setting purposes either voluntarily by the

issuer or as required by law, all family members covered by the policy should be

included.

The experience period Index Rate should be adjusted to exclude benefits that are in

excess of essential health benefits, but should not be adjusted to include essential

health benefits that were not covered during the experience period, such as, in some

cases, maternity coverage in the individual market.

Experience Period Member Months: Enter the total number of months of coverage in the

Experience Period for all members that had coverage during any portion of the Experience

Period.

For example, if a given member had coverage for five months during the Experience

Period, that member would contribute five member months to the total member

months for the period. The number entered must be an integer

nce Period Member Months: Enter the total number of months of coverage in the

Experience Period for all members that had coverage during any portion of the Experience

Period.

For example, if a given member had coverage for five months during the Experience

Period, that member would contribute five member months to the total member

months for the period. The number entered must be an integer. For partial months,

issuers should define a methodology for counting partial months and apply the

methodology consistently to all members. Possible methodologies include but are not

limited to rounding up, rounding down, rounding to nearest, counting the member

month if the member is active on the 15th of the month, etc.

Include all covered members even if premium was not explicitly collected for all

members. For example, if the number of members in a given family or policy was

capped for premium setting purposes either voluntarily by the issuer or as required by

law.

Section II: Allowed Claims, PMPM basis

Projection Period: The projection period is determined by the template. The Projection Period

starts on the effective date entered in the General Information section of the template. The

Projection Period end date is calculated such that the Projection Period is a twelve month

12

period. The template also calculates the number of months between the midpoint of the

Experience Period and the midpoint of the Projection Period.

Benefit Category

Several fields that follow require issuers to enter data by Benefit Category. Issuers are required

to describe the Benefit Category definitions in the Part III Actuarial Memorandum. The

preferred definitions of the Benefit Category follow:

Inpatient Hospital: Includes non‐capitated facility services for medical, surgical, maternity,

mental health and substance abuse, skilled nursing, and other services provided in an inpatient

facility setting and billed by the facility

uers are required

to describe the Benefit Category definitions in the Part III Actuarial Memorandum. The

preferred definitions of the Benefit Category follow:

Inpatient Hospital: Includes non‐capitated facility services for medical, surgical, maternity,

mental health and substance abuse, skilled nursing, and other services provided in an inpatient

facility setting and billed by the facility.

Outpatient Hospital: Includes non‐capitated facility services for surgery, emergency room, lab,

radiology, therapy, observation and other services provided in an outpatient facility setting and

billed by the facility.

Professional: Includes non‐capitated primary care, specialist, therapy, the professional

component of laboratory and radiology, and other professional services, other than hospital

based professionals whose payments are included in facility fees.

Other Medical: Includes non‐capitated ambulance, home health care, DME, prosthetics,

supplies, vision exams, dental services and other services.

Capitation: Includes all services provided under one or more capitated arrangements.

Prescription Drug: Includes drugs dispensed by a pharmacy. This amount should be net of

rebates received from drug manufacturers.

Experience Period on Actual Experience Allowed

The experience entered in this section needs to reflect the state and market identified in the

General Information section and the Experience Period identified in Section I of this worksheet.

The actual experience for this period, state and market should be entered in the template,

regardless of the credibility level.

Utilization Description: For each Benefit Category, choose the appropriate measurement unit

that reflects the utilization per 1,000 covered members per year from the drop down menu.

Valid entries are shown below.

Admits (for Inpatient service category only)

Days (for Inpatient service category only)

Benefit Period (for Capitation service category only)

Visits

of the credibility level.

Utilization Description: For each Benefit Category, choose the appropriate measurement unit

that reflects the utilization per 1,000 covered members per year from the drop down menu.

Valid entries are shown below.

Admits (for Inpatient service category only)

Days (for Inpatient service category only)

Benefit Period (for Capitation service category only)

Visits

13

Services

Prescriptions (for Prescription Drug service category only)

Other

In cases where “Other” is selected provide additional descriptions of the measurement

units in the Part III Actuarial Memorandum.

Utilization per 1,000: Enter the total utilization per 1,000 covered members per year for claims

incurred during the Experience Period.

The utilization must be entered on an annualized basis. Include any necessary estimates

of utilization related to claims incurred but not yet paid.

Average Cost/Service: Enter the average allowed cost per unit of service for claims incurred

during the Experience Period.

While not required, issuers may adjust the average cost per service for claims incurred

but not yet paid if the issuer estimates the claims not yet paid to have a different

average cost per service than those already paid. If an adjustment is made it should be

described in the Part III Actuarial Memorandum.

PMPM: The Allowed Claims PMPM is calculated by the template, and is equal to utilization per

1,000 times average cost per service, divided by 12,000. The template sums the PMPM from

each Benefit Category to calculate the total PMPM. The calculated PMPM must equal the

Allowed Claims PMPM calculated by the template in Section I of Worksheet 1.

Adjustments from Experience to Projection Period

Population risk Morbidity: Enter the assumed change in morbidity of the covered population

from the Experience Period to the Projection Period

,000. The template sums the PMPM from

each Benefit Category to calculate the total PMPM. The calculated PMPM must equal the

Allowed Claims PMPM calculated by the template in Section I of Worksheet 1.

Adjustments from Experience to Projection Period

Population risk Morbidity: Enter the assumed change in morbidity of the covered population

from the Experience Period to the Projection Period.

“Change in morbidity” means that component of the change in average allowed claims

PMPM (as described earlier in these instructions) that will occur under the

circumstances where all demographic (e.g., age, gender, and region) and product mix,

all provider network contracts and time parameters (i.e., trends = 0) are held constant

on the population that exists in the Experience Period.

The change in morbidity must be entered as 1 plus the total anticipated percent change

in morbidity from the Experience Period to the Projection Period. For example, if in a 24

month period from the Experience Period to the Projection period the morbidity is

expected to increase by 10%, enter 1.100. Similarly, if the morbidity is expected to

decrease by 10% over the 24 month period, enter 0.900.

14

This category may include a number of adjustments since the market rules during the

Projection Period may be significantly different from those in the Experience Period. In

addition, the impact of new market rules is expected to vary significantly state to state.

Some of the adjustments issuers might include are:

• Guarantee issue

• Take‐up rate of the uninsured (the percent of currently uninsured that purchase

coverage during the projection period)

• Health status of newly insured

• Enrollment from prior high risk pools

• Induced demand of newly insured

• Pent‐up demand of newly insured

• Subsidy effects

Expected changes in the demographic mix (e.g. age, gender, and region) and tobacco

status should not be included in this factor. These factors can be included in the “Other”

factor

rchase

coverage during the projection period)

• Health status of newly insured

• Enrollment from prior high risk pools

• Induced demand of newly insured

• Pent‐up demand of newly insured

• Subsidy effects

Expected changes in the demographic mix (e.g. age, gender, and region) and tobacco

status should not be included in this factor. These factors can be included in the “Other”

factor.

A description of the methodology used to develop the adjustment must be included in

the Part III Actuarial Memorandum.

Other: Enter the assumed change in cost related to things other than a change in population

morbidity, cost trend, and utilization trend. Cost trend and utilization trend are defined in the

section immediately following.

The other change must be entered as 1 plus the total anticipated percent change in cost

from the Experience Period to the Projection Period, similar to the Population risk

Morbidity adjustment.

Some of the adjustments an issuer might include in this section are:

• Changes in covered services

• Significant changes in the provider network, such as adding or removing a

provider system, or introducing a limited network option. Shifts in the

distribution of services across existing network providers should be reflected in

the Cost Trend.

• Projected changes in cost related to demographics of the projected covered

population

• Projected changes in pharmacy rebates relative to the pre‐rebate prescription

drug allowed claims

, such as adding or removing a

provider system, or introducing a limited network option. Shifts in the

distribution of services across existing network providers should be reflected in

the Cost Trend.

• Projected changes in cost related to demographics of the projected covered

population

• Projected changes in pharmacy rebates relative to the pre‐rebate prescription

drug allowed claims

15

• In the event an issuer has capitation in the experience period but does not

expect to have capitation in the projection period, the issuer should enter a

near‐zero value in the “Other” projection factor to remove the costs. It is not

anticipated that other EHB categories would need to remove the experience for

the entire benefit category.

A description of the methodology used to develop the adjustment must be included in

the Part III Actuarial Memorandum.

Annualized Trend Factors

Cost Trend: Enter the assumed change in cost per service from the Experience Period to the

Projection Period.

The Cost Trend must be entered as 1 plus the annualized trend assumption. For

example, if the period from the midpoint of the Experience Period to the midpoint of

the Projection Period is 24 months and if costs in the projection period are expected to

be 10.25% higher than the Experience Period, then the annual trend is 5.0% (√1.1025 ‐

1). In this example, the user should enter 1.050 (√1.1025ሻ.

Include only the increase in cost for a fixed basket of services. Changes in cost related to

changes in mix of services should not be reflected here (they will be reflected in

utilization trend described below). Changes in cost related to a change in the

distribution of services across network providers should be included. Significant changes

in network, such as adding or removing a provider system, or introducing a limited

network option should be reflected in the “Other” adjustment and described in the Part

III Actuarial Memorandum

here (they will be reflected in

utilization trend described below). Changes in cost related to a change in the

distribution of services across network providers should be included. Significant changes

in network, such as adding or removing a provider system, or introducing a limited

network option should be reflected in the “Other” adjustment and described in the Part

III Actuarial Memorandum.

Projected changes in prescription drug cost related to manufacturer rebates should be

reflected in the “Other” adjustment.

Utilization Trend: Enter the assumed change in utilization per 1,000 members from the

Experience Period to the Projection Period.

The Utilization Trend must be entered as 1 plus the annualized trend assumption, in the

same manner as the cost trend.

Utilization Trend should include the change in the number of units per 1,000 members

for a fixed level of illness burden. If utilization is expected to increase/decrease due to a

change in the average health status of the population, that change should be reflected

in the Population risk Morbidity adjustment described above.

Utilization Trend should include assumed changes in the mix or intensity of services

provided for a fixed level of illness burden.

16

Utilization Trend should also reflect changes related to shifts in product mix. This

includes changes in induced demand related to product shifts. It also includes any

effects of selection since this cannot be reflected in the relative cost of the various

products and plans offered.

Projections, before credibility Adjustment

Projections before credibility adjustment are calculated by the template.

Utilization per 1,000: The template calculates projected utilization per 1,000 by multiplying the

experience period utilization per 1,000 by the Population risk Morbidity adjustment and the

utilization trend assumption

tive cost of the various

products and plans offered.

Projections, before credibility Adjustment

Projections before credibility adjustment are calculated by the template.

Utilization per 1,000: The template calculates projected utilization per 1,000 by multiplying the

experience period utilization per 1,000 by the Population risk Morbidity adjustment and the

utilization trend assumption. The Utilization Trend assumption in this calculation is raised to the

power of the number of months between the midpoint of the Experience Period and the

midpoint of the Projection Period (calculated previously by the template), divided by 12.

Average Cost/Service: The template calculates the projected average cost per service by

multiplying the experience period average cost per service by the Other adjustment and the

cost trend assumption. The Cost Trend assumption in this calculation is raised to the power of

the number of months between the midpoint of the Experience Period and the midpoint of the

Projection Period (calculated previously by the template), divided by 12.

PMPM: The projected allowed claims PMPM is calculated by the template, and is equal to

projected Utilization per 1,000 times projected Average Cost/Service, divided by 12,000. The

template sums the PMPM from each Benefit Category to calculate the total PMPM.

Credibility Manual

The credibility manual Utilization per 1,000 and Average Cost /Service need only be populated

with values greater than zero if the experience period claims data is less than 100% credible for

projecting future premium rates. When the experience period claims data is 100% credible

zeros must still be entered in the credibility manual section so as not to produce errors when

the template is validated. While credibility may not be applied in this manner in rate

development, it must be shown in this manner for reporting purposes.

Utilization per 1,000: Enter the assumed utilization per 1,000 for the data underlying the

credibility manual

iod claims data is 100% credible

zeros must still be entered in the credibility manual section so as not to produce errors when

the template is validated. While credibility may not be applied in this manner in rate

development, it must be shown in this manner for reporting purposes.

Utilization per 1,000: Enter the assumed utilization per 1,000 for the data underlying the

credibility manual.

The Utilization per 1,000 must reflect the population and covered services for which

rates are being submitted. If the issuer uses another credible block of business as the

credibility manual, for example, the utilization of that population should be adjusted to

reflect morbidity consistent with the projected population. Other adjustments may be

necessary. The source of the credibility manual Utilization per 1,000 and the

adjustments applied to it should be described in the Part III Actuarial Memorandum.

17

Average Cost/Service: Enter the assumed average cost per service for the data underlying the

credibility manual.

The cost per service must reflect the projected cost for the population and covered

services for which rates are being submitted. If the issuer uses another credible block of

business from a different geographic region as the credibility manual, for example, the

cost for that population should be adjusted to reflect differences in provider contracting

of the two regions. The source of the credibility manual average cost per service and the

adjustments applied to it should be described in the Part III Actuarial Memorandum.

PMPM: The projected credibility manual PMPM is calculated by the template, and is equal to

the credibility manual Utilization per 1,000 times the credibility manual Average Cost/Service,

divided by 12,000. The template sums the PMPM from each Benefit Category to calculate the

total PMPM

t per service and the

adjustments applied to it should be described in the Part III Actuarial Memorandum.

PMPM: The projected credibility manual PMPM is calculated by the template, and is equal to

the credibility manual Utilization per 1,000 times the credibility manual Average Cost/Service,

divided by 12,000. The template sums the PMPM from each Benefit Category to calculate the

total PMPM.

Section III: Projected Experience

Projected Amounts After Credibility

Credibility Percentage: Enter the assumed level of credibility to be applied to the experience

period claims that have been projected to the rating period.

The percentage must be between 0% and 100%. Describe the methodology used to

determine the Credibility Percentage in the Part III Actuarial Memorandum.

The template calculates the credibility to be assigned to the credibility manual, and is

equal to 1 minus the credibility assigned to the projected experience claims.

Projected Allowed Experience Claims PMPM (w/ applied credibility if applicable): The

template calculates this value as the sum of the projected experience PMPM multiplied by its

credibility, and the credibility manual PMPM multiplied by the complement of the credibility

(calculated previously by the template).

Paid to Allowed Average Factor in the Projection Period: Enter the average paid to allowed

factor for the Projection Period.

This amount is not from the AV calculator. It should equal the total expected paid claims

that are the liability of the issuer divided by the total expected allowed claims for the

Projection Period, for the population anticipated to be covered in the Projection Period.

Allowed claims have the same definition as in Section I. Paid claims are analogous to the

Incurred Claims defined in Section I. Paid claims are net of member cost sharing and cost

sharing paid by HHS on behalf of low‐income members

ability of the issuer divided by the total expected allowed claims for the

Projection Period, for the population anticipated to be covered in the Projection Period.

Allowed claims have the same definition as in Section I. Paid claims are analogous to the

Incurred Claims defined in Section I. Paid claims are net of member cost sharing and cost

sharing paid by HHS on behalf of low‐income members. The Paid to Allowed Average

Factor in the Projection Period should reflect the average benefit level anticipated

during the projection period. For example, if the issuer’s members were enrolled

18

primarily in Silver plans in the experience period, but are anticipated to shift to Bronze,

then the Paid to Allowed Average Factor in the Projection Period should reflect Bronze

cost sharing levels.

Since the paid claims in the numerator are the trended amounts for the Projection

Period, they should reflect any leveraging of fixed dollar cost sharing inherent in the

benefit plans. That is, if no change in benefit mix is anticipated relative to the

Experience Period, the paid to allowed ratio should be higher in the projection period

than what was realized in the experience period due to the leveraging of cost sharing.

Projected Incurred Claims, before ACA rein & Risk Adj’t, PMPM: The template calculates this

value by multiplying the Projected Allowed Experience Claims PMPM (w/ applied credibility if

applicable) by the Paid to Allowed Average Factor in the Projection Period.

Projected Risk Adjustments, PMPM: Enter the projected PMPM amount of net federal risk

adjustment transfers (i.e., net effect of risk adjustment payments and charges) for the

Projection Period, and net of risk adjustment user fees.

The risk transfers should reflect the projected morbidity, including any projected

Population risk Morbidity changes in column J in Section II.

If the issuer expects to receive a projected risk adjustment charge, then the entry should

be a positive value

nt transfers (i.e., net effect of risk adjustment payments and charges) for the

Projection Period, and net of risk adjustment user fees.

The risk transfers should reflect the projected morbidity, including any projected

Population risk Morbidity changes in column J in Section II.

If the issuer expects to receive a projected risk adjustment charge, then the entry should

be a positive value. If the issuer expects to make a projected risk adjustment payment,

then the entry should be a negative value.

Risk adjustment user fees should be reflected here, and not in the Taxes & Fees.

The calculation of the projected risk adjustments should consider the appropriate

published transfer equation. Please describe the methodology for estimating the PMPM

amount in the Part III Actuarial Memorandum.

Projected Incurred Claims, before reinsurance recoveries, net of rein prem, PMPM: The

template calculates this value by subtracting the Projected Risk Adjustments, PMPM from the

Projected Incurred Claims, before ACA rein & Risk Adj’t, PMPM.

Projected ACA Reinsurance Recoveries, Net of Premium: Enter projected reinsurance

recoveries, referred to as reinsurance payments in the HHS Notice of Benefit and Payment

Parameters, from the Federal reinsurance program, less contributions made to the program

(referred to as “Premium” in the template).

Recoveries should be entered as positive amounts. For example, in the individual market

where recoveries will likely exceed assessments the amount should be positive. In

combined markets, the value may be positive or negative depending upon the portion of

the market that is expected to be comprised of individuals and small groups. In a

he program

(referred to as “Premium” in the template).

Recoveries should be entered as positive amounts. For example, in the individual market

where recoveries will likely exceed assessments the amount should be positive. In

combined markets, the value may be positive or negative depending upon the portion of

the market that is expected to be comprised of individuals and small groups. In a

19

combined market, the pooled reinsurance adjustment should be based only on the

portion of the issuer’s individual market business eligible for reinsurance payments. For

the small group market, this amount only reflects the reinsurance assessment and

should be entered as a negative number.

Projected Incurred Claims: The template calculates this value by subtracting Projected Risk

Adjustments, PMPM and Projected ACA Reinsurance Recoveries, Net of Premium from

Projected Incurred Claims, before ACA rein & Risk Adj’t, PMPM.

Administrative Expense Load: Enter the administrative expense load included in the premiums

being filed for the effective date.

Enter the load as a percentage of premium. The template uses the percentage to

calculate the PMPM administrative expense load.

If the Administrative Expense Load varies by product or plan, enter the average expense

load for the single risk pool, using a premium‐weighted average.

The Administrative Expense Load should include expense loads related to quality

improvement and fraud detection/recovery, even if those expenses are considered part

of incurred claims for purposes of MLR rebate calculations. It should also include loads

for taxes and fees that may not be subtracted from premium in the MLR rebate

calculation. For reporting purposes, it should not include the profit and risk load or the

taxes and profit load, both described below, even though they are considered

administrative expenses for purposes of adjusting the Index Rate to arrive at premium in

the pricing process

alculations. It should also include loads

for taxes and fees that may not be subtracted from premium in the MLR rebate

calculation. For reporting purposes, it should not include the profit and risk load or the

taxes and profit load, both described below, even though they are considered

administrative expenses for purposes of adjusting the Index Rate to arrive at premium in

the pricing process.

Profit & Risk Load: Enter the profit and risk load included in the premiums being filed for the

effective date.

Enter the load as a percentage of premium. Not‐for‐profit issuers should enter the load

for contribution to surplus in this entry. The template uses the percentage to calculate

the PMPM profit and risk load.

If the Profit & Risk Load varies by product or plan, enter the average profit and risk load

for the single risk pool, using a premium‐weighted average.

Since taxes (including any federal income tax) are captured separately in the Taxes &

Fees input, the profit and risk load should reflect after‐tax amounts.

Note that for pricing purposes, profit and risk load is considered part of administrative

expenses, per 45 CFR Part 156, §156.80(d). It is shown separately on the template to

facilitate rate review.

20

Taxes & Fees: Enter the taxes and fees included in the premiums being filed for the effective

date.

Enter only the portion of any load that is for taxes and fees that may be subtracted from

premiums for purposes of calculating MLR. This includes federal income tax.  However,

do not include any contributions to the Federal transitional reinsurance program or risk

adjustment user fees in this amount despite their treatment in MLR calculations, since

Federal reinsurance and risk adjustment amounts are expressed in the template net of

reinsurance premium and risk adjustment user fees. Any additional load for taxes and

fees should be reflected in the Administrative Expense Load. The template uses the

percentage to calculate the PMPM Taxes & Fees

m or risk

adjustment user fees in this amount despite their treatment in MLR calculations, since

Federal reinsurance and risk adjustment amounts are expressed in the template net of

reinsurance premium and risk adjustment user fees. Any additional load for taxes and

fees should be reflected in the Administrative Expense Load. The template uses the

percentage to calculate the PMPM Taxes & Fees.

If the Taxes & Fees percentage varies by product or plan, enter the average Taxes &

Fees percentage for the single risk pool, using a premium‐weighted average.

Note that for pricing purposes, taxes and fees are considered part of administrative

expenses, per 45 CFR Part 156, §156.80(d). It is shown separately on the template to

facilitate rate review.

Single Risk Pool Gross Premium Avg. Rate, PMPM: The template calculates this value by

dividing the Projected Incurred Claims by 1 minus the Administrative Expense Load percentage

less the Profit & Risk Load percentage less Taxes & Fees percentage.

Index Rate for Projection Period: Enter the projected Index Rate.

As noted in Section I, the Index Rate represents the average allowed claims PMPM for

essential health benefits. This legal entity‐specific rate for the projection period should

not reflect any adjustments for payments and charges under the risk adjustment and

reinsurance programs or for Exchange user fees. It is simply projected allowed claims

PMPM for essential health benefits. If the submission is for the individual or combined

market, the projected Index Rate should reflect the twelve month projection period, or

rating period. For the individual or combined market, if the issuer will not be covering

benefits in excess of EHB, the Index Rate for the projection period will be equal to the

Projected Allowed Experience Claims PMPM (w/ applied credibility if applicable)

If the submission is for the individual or combined

market, the projected Index Rate should reflect the twelve month projection period, or

rating period. For the individual or combined market, if the issuer will not be covering

benefits in excess of EHB, the Index Rate for the projection period will be equal to the

Projected Allowed Experience Claims PMPM (w/ applied credibility if applicable). If the

submission is for the small group market and includes prospective trend adjustments

(only if permitted by the state), then the Index Rate for Projection Period should reflect

the member weighted average of the projected trended Index Rates applicable for each

effective date in the submission. See Section I for additional information about the

Index Rate. See the Appendix for further guidance on calculation of the small group

weighted average projected Index Rate.

% increase over Experience Period: The template calculates this value which represents the

percent increase in the projected average gross premium PMPM over the average gross

premium PMPM in the experience period. The average gross premium PMPM for the

21

experience period is calculated by the template in Section I (Premiums (net of MLR Rebate) in

Experience Period).

The calculated increase is not the proposed rate increase. The calculated increase may

include changes in premium PMPM related to shifts in the covered benefit, age,

geographic area, or tobacco status of the population, some of which may be charged to

the consumer through allowable rating factors.

The period of time over which the increase is calculated is dependent upon the

Experience Period entered by the issuer. For example, if the length of time between the

Experience Period and the Projection Period is two years, the increase calculated will

represent a two‐year increase.

% increase, annualized: The template calculates this value by annualizing the % increase over

Experience Period

period of time over which the increase is calculated is dependent upon the

Experience Period entered by the issuer. For example, if the length of time between the

Experience Period and the Projection Period is two years, the increase calculated will

represent a two‐year increase.

% increase, annualized: The template calculates this value by annualizing the % increase over

Experience Period. Like the % increase over Experience Period, the calculated increase may

include changes in premium PMPM related to shifts in the covered benefits, age, geographic

area, or tobacco status of the population, some of which may be charged to the consumer

through allowable rating factors.

Projected Member Months: Enter the number of member months expected to be covered

during the Projection Period.

See ‘Experience Period Member Months’ in Section I for more information on how to

calculate member months. Since the Projection Period must be a one‐year period, the

projected member months might be equal to 12 times the projected enrollment in the

first month of the Projection Period, for example. Issuers should describe how the

member months were projected in the Part III Actuarial Memorandum.

Include all covered members even if premium is not expected to be explicitly collected

for all members, for example if the number of child members in a given family exceeds

three and must be capped for premium setting purposes as required by law.

Projected Period Totals: The template calculates aggregate dollar amounts for Section III

PMPM values entered into or calculated by the template. The amounts are calculated by

multiplying the Projected Member Months by the applicable PMPM value.

ers, for example if the number of child members in a given family exceeds

three and must be capped for premium setting purposes as required by law.

Projected Period Totals: The template calculates aggregate dollar amounts for Section III

PMPM values entered into or calculated by the template. The amounts are calculated by

multiplying the Projected Member Months by the applicable PMPM value.

22

Worksheet 2 – Plan Product Information

The purpose of Worksheet 2 is to capture information at the product and plan level. The

worksheet captures information on experience period data, the projection period data and

other information related to each product or plan. There are four sections in this worksheet.

• Section I captures information about each product and plan. This includes general

information such as the plan and product IDs, along with more specific information such

as the effective date, actuarial values and proposed rate increase.

• Section II displays the proposed rate increase by major service category and the

expected increase in cost sharing on a per member per month basis for each product

and plan.

• Section III captures historical information such as premium and claims in a more

detailed manner than in Worksheet 1. Information regarding the portion of the

premium and claims related to the EHBs and non‐EHBs is required, as well as

information related to risk transfer charges and payments, Federal reinsurance

payments, and cost sharing reduction amounts.

• Section IV contains the same information collected in Section III, but for the twelve

month period following the effective date shown in the rate filing for each product

g the portion of the

premium and claims related to the EHBs and non‐EHBs is required, as well as

information related to risk transfer charges and payments, Federal reinsurance

payments, and cost sharing reduction amounts.

• Section IV contains the same information collected in Section III, but for the twelve

month period following the effective date shown in the rate filing for each product.

If a product contains both grandfathered and non‐grandfathered insurance policies, the

experience of grandfathered policies may be included on Worksheet 2 if the grandfathered

policies share the same rating practices as non‐grandfathered policies, including pooling of risks

and common rate increases or as permitted by the governing state regulatory body. If

experience of grandfathered policies is included, then the total experience on Worksheet 2 will

exceed that shown on Worksheet 1 which includes only non‐grandfathered experience.

Plan level data is required because it could be used in calculating the advance premium tax

credits and cost sharing subsidy advance payments. If the plan level data is not provided for

each plan, the calculation of the advance premium tax credit and cost sharing subsidy advance

payments may be incorrect for an issuer which may result in significant over or under advance

payments.

In all cases, reasonable projected values are to be entered for all plans, either directly or by

using the plan averaging option. For example, if an issuer chooses to enter information

separately for each plan, all information input into the Part I Unified Rate Review Template for

each plan must reflect experience or best estimate projections for each specific plan. For

example, projected member months must reflect the issuer’s best estimate of expected

enrollment in each plan. With the exception of terminated plans, no plan should have expected

membership of zero, and all membership projections should be supportable and represent the

actuary’s best estimate of enrollment

ch plan must reflect experience or best estimate projections for each specific plan. For

example, projected member months must reflect the issuer’s best estimate of expected

enrollment in each plan. With the exception of terminated plans, no plan should have expected

membership of zero, and all membership projections should be supportable and represent the

actuary’s best estimate of enrollment. If zeros are entered in the Part I Unified Rate Review

23

Template, an issuer may be required to resubmit the template which may cause delays in the

rate review and approval process.

Section I

Product:  Enter the product name in the corresponding column(s).

The term “product” is defined as a unique combination of benefits, various cost sharing

options and a network design(s) to a particular service area.  “Product” has the same

meaning as included in 45 CFR Part 154.

All products included in the single risk pool experience shown on Worksheet 1 must be

entered in this section of Worksheet 2. This includes any products that are terminated

but have experience included in the single risk pool during the experience period. It also

includes any products that were not in effect during the experience but were made

available thereafter.

If multiple products will be closed prior to January 1, 2015, these products may be

combined for reporting purposes and shown as a single product in the template. The

term “Terminated Products” should be entered as the plan name in this case. The list of

product names for the terminated products should be included in the Part III Actuarial

Memorandum.

Currently, HIOS does not report product names containing special characters, e.g., %. It

is recommended that products containing special characters spell out the name of the

special character, e.g. “20Percent Coinsurance” for “20% Coinsurance.”

Product ID:  Enter the product ID that corresponds with each product

terminated products should be included in the Part III Actuarial

Memorandum.

Currently, HIOS does not report product names containing special characters, e.g., %. It

is recommended that products containing special characters spell out the name of the

special character, e.g. “20Percent Coinsurance” for “20% Coinsurance.”

Product ID:  Enter the product ID that corresponds with each product. The two‐letter state

code portion of the Product ID must be entered using capital letters.

The “Product ID” should be the product number assigned by HIOS. Each product

included in the single risk pool during the Experience Period, as well as new products

that are part of the rate filing, must be identified in Worksheet 2 of the template.

If multiple products will be closed prior to January 1, 2015, these products may be

combined for reporting purposes and shown as a single product in the template. Enter

the Product ID for the largest product (measured by member months during the

experience period) being terminated. A list of Product IDs for the terminated products

should be included in the Part III Actuarial Memorandum.

24

Metal:  For each “plan” within a product, choose the corresponding metal level from the drop

down menu in the template. Plans that are included in a QHP certification application must

show the same Metal as is shown in the QHP application.

In these instructions, the term “actuarial value” is used to describe a manner of

estimating the value of a plan, but not a specific manner. AV Metal Value refers to the

federal definition of actuarial value as prescribed in 45 CFR Part 156, §156.20. AV Pricing

Value is defined below.

The ACA requires that all plans offered in the market must have an actuarial value that

corresponds to a defined metal level.  For guidance on the definition of “plan” please

see the definition of “Plan Name” in these instructions

specific manner. AV Metal Value refers to the

federal definition of actuarial value as prescribed in 45 CFR Part 156, §156.20. AV Pricing

Value is defined below.

The ACA requires that all plans offered in the market must have an actuarial value that

corresponds to a defined metal level.  For guidance on the definition of “plan” please

see the definition of “Plan Name” in these instructions. The metal actuarial values are

defined as “the percentage paid by a health plan of the percentage of the total allowed

costs of benefits.”1 There are five levels of coverage that can be offered: Platinum, Gold,

Silver, Bronze and Catastrophic. The actuarial values for each of these metal levels are

shown in the table below. The actuarial value used in determining the metal level must

be based on the Actuarial Value Calculator (AV Calculator) or an acceptable alternative if

a health plan’s design is not compatible with the AV Calculator. For further guidance on

the calculation of the AV Metal Value in the determination of the metal level, please see

the instructions for the Part III Actuarial Memorandum.

The actuarial value used to determine the metal level must be within a de minimis

variation from the actuarial values defined in the ACA. The Secretary has provided

guidance that the de minimis variation standards will be ± 2 percentage points. For

example, plans with an AV value between 68% and 72% meet the requirements for a

silver level plan.

Metal Level

AV Requirements

Platinum

Gold

Silver

Bronze

Catastrophic

90%

80%

70%

60%

Not specified by law*

*Catastrophic level – a plan offered in the individual market only and is only available to individuals below the

age of 30 or those for whom premium for minimum essential coverage exceeds 8% of income.

For products that are reported on a combined basis as terminated products prior to

January 1, 2015, enter “Catastrophic”.

1 45 CFR Part 156, §156.20

70%

60%

Not specified by law*

*Catastrophic level – a plan offered in the individual market only and is only available to individuals below the

age of 30 or those for whom premium for minimum essential coverage exceeds 8% of income.

For products that are reported on a combined basis as terminated products prior to

January 1, 2015, enter “Catastrophic”.

1 45 CFR Part 156, §156.20

25

AV Metal Value:  For each plan, enter the corresponding AV value that results from the AV

Calculator or a permissible alternative method that complies with 45 CFR Part 156 §156.135(b).

For products that are reported on a combined basis as terminated products prior to

January 1, 2015, enter zero.

For Catastrophic plans, enter an approximate AV Metal Value for the plan (e.g., 0.580).

Since there is not a Catastrophic continuance table within the AV Calculator, the actuary

should use their best judgment in estimating the AV Metal Value.

AV Pricing Value:  For each plan enter the corresponding AV Pricing Value.

It is important to note that the AV Pricing Value may be different from the AV Metal

Value for several reasons. The AV Pricing Value represents the cumulative effect of

adjustments made by the issuer to move from the Market Adjusted Index Rate to the

Plan Adjusted Index Rate. It is likely to have a spread from one plan to another that

emulates the spread in the Plan Adjusted Index Rates of the same plans.

The AV Metal Value compares the amount paid by a health plan to total allowed costs of

benefits for the given plan (e.g. the estimated paid costs for a gold plan is compared to

estimated allowed costs for a gold plan to generate a ratio between 0.78 and 0.82).

Another difference between the AV Pricing Value and the AV Metal Value is the data

used to generate the ratios. The AV Pricing Value is determined from the Issuer’s own

experience rather than the experience of the standard population or standard tables

that are used in the calculation of the AV Metal Value

o

estimated allowed costs for a gold plan to generate a ratio between 0.78 and 0.82).

Another difference between the AV Pricing Value and the AV Metal Value is the data

used to generate the ratios. The AV Pricing Value is determined from the Issuer’s own

experience rather than the experience of the standard population or standard tables

that are used in the calculation of the AV Metal Value. In addition the AV Pricing Value

should reflect all of the allowable plan level adjustments to the Index Rate that are used

by the issuer. This may include some or all of the following adjustments, so long as the

adjustments do not include any assumptions related to the morbidity of the members

assumed to select a given plan:

• The cost‐sharing design of the plan. This adjustment may include expected

differences in utilization of services based on differences in cost sharing. For

example, lower cost sharing is generally associated with higher utilization of

services, independent of health status. This adjustment must not include any

differences in utilization due to differing health status of people with different

cost‐sharing designs.

• The plan’s provider network and delivery system characteristics, as well as

utilization management practices.

• Plan benefits in addition to the essential health benefits. The additional

benefits must be pooled with similar benefits provided in other plans to

determine the allowable rate variation for plans that offer those benefits.

atus of people with different

cost‐sharing designs.

• The plan’s provider network and delivery system characteristics, as well as

utilization management practices.

• Plan benefits in addition to the essential health benefits. The additional

benefits must be pooled with similar benefits provided in other plans to

determine the allowable rate variation for plans that offer those benefits.

26

• Administrative costs, excluding Exchange user fees.

• For catastrophic plans, the expected impact of specific eligibility categories for

these plans.

Plan Type:  Select the applicable plan type from the drop‐down box. Valid Plan Types are

Indemnity, PPO, POS, HMO or EPO.

In the event that the list of plan types does not describe an issuer’s plan exactly, the

issuer should select the closest plan available and provide further explanation of the

Plan Type in the Part III Actuarial Memorandum.

Definitions of each of these categories can be found on the Healthcare.gov website in

the glossary. However, each state may have its own definition of these terms which

would dictate the plan type.

Plan Name: Enter the name of each plan within a product.

The term “plan” is defined as a unique combination of benefits to a specific set of cost

sharing options and network design(s) to a particular service area.  Most products will

be made up of multiple plans that produce an actuarial value equal to one of the metal

levels permitted under the ACA. The Plan Name is the marketing name used when

referring to the specific set of benefits and cost sharing values. The Plan Name shown

should be consistent across submissions (e.g., QHP application, state filings).

All plans included in the single risk pool experience shown on Worksheet 1 must be

entered in this section of Worksheet 2. This includes any plans that are terminated but

have experience included in the single risk pool during the Experience Period

ific set of benefits and cost sharing values. The Plan Name shown

should be consistent across submissions (e.g., QHP application, state filings).

All plans included in the single risk pool experience shown on Worksheet 1 must be

entered in this section of Worksheet 2. This includes any plans that are terminated but

have experience included in the single risk pool during the Experience Period. It also

includes any plans that were not in effect during the Experience Period but were made

available thereafter. Issuers should not enter cost sharing reduction plan variations

separately, since as described in 45 CFR 156.400‐156.420, plan variations are not

separate plans, but rather variations of the corresponding standard plans, with the same

premium, benefits, and network as the standard plan.  Further instructions are provided

in Sections III and IV, below, on how to account for cost sharing reductions in this

template.

For products that are closed to new entrants prior to January 1, 2015, the issuer should

indicate that there is one plan in the product when completing the template. The Plan

Name for the product or grouping of terminated products should be entered as

“Terminated Products.”

Currently, HIOS does not report plan names containing special characters, e.g., %. It is

recommended that plans containing special characters spell out the name of the special

character, e.g. “20Percent Coinsurance Plan” for “20% Coinsurance Plan.”

duct when completing the template. The Plan

Name for the product or grouping of terminated products should be entered as

“Terminated Products.”

Currently, HIOS does not report plan names containing special characters, e.g., %. It is

recommended that plans containing special characters spell out the name of the special

character, e.g. “20Percent Coinsurance Plan” for “20% Coinsurance Plan.”

27

Plan ID: Enter each assigned Plan ID. The two‐letter state code portion of the Plan ID must be

entered using capital letters.

The Plan ID is a unique identifier for the set of benefits and cost sharing values offered

within a product by the HIOS issuer, or in other words, a unique identifier of each plan.

Plan IDs contain three digits. This field must be entered as a text input and must include

any leading zeros (e.g. 001).

For products that are closed to new entrants prior to January 1, 2015, the issuer should

indicate that there is one plan in the product when completing the template. The Plan

ID for the product or grouping of terminated products should be populated with the

Product ID discussed above.

Exchange Plan: For each plan, enter an indicator (yes or no) as to whether the plan will be

offered inside a State‐based or Federally Facilitated Exchange or Small Business Health Options

Program (SHOP), regardless of whether or not it will also be offered in the outside market. If an

application for qualified health plan status is pending, enter “yes.” This indicator should not be

used to identify whether a plan is offered on a private exchange.

Historical Rate Increases: For each product, enter the historical rate increase for the period two

years prior to the current calendar year, one year prior to the current calendar year, and the

current calendar year.

For example, if the template is submitted in 2013 for an Effective Date of January 1,

2014, the current calendar year is 2013. Rate increases are therefore required to be

entered for 2011, 2012, and 2013

For each product, enter the historical rate increase for the period two

years prior to the current calendar year, one year prior to the current calendar year, and the

current calendar year.

For example, if the template is submitted in 2013 for an Effective Date of January 1,

2014, the current calendar year is 2013. Rate increases are therefore required to be

entered for 2011, 2012, and 2013.

Rate increases must reflect the full rate increase that is applied to a policy during the

applicable year. For example, if rate tables in the market change quarterly but each

policyholder’s premium rates change annually, then the rate increase for policies

renewing during the year must reflect the total rate change that applies to each

policyholder during that year, which is the cumulative effect of the four quarterly rate

changes.

If multiple rate increases were implemented during the calendar year period being

reported, enter the premium weighted average rate increase across the entire calendar

year. For example, assume the submission is for the small group market in which 50% of

groups (representing 50% of the annual revenue) renew in January, 25% renew in April,

and 25% renew in October. The calendar year increases are 7% in January, 6% in April,

and 5% in October, then the calendar year average rate increase is 6.25% (=7%*50% +

6%*25% + 5%*25%).

For the current calendar year, include all rate changes that have been approved, are

currently under review by the applicable regulatory agency, or are anticipated to be

ew in January, 25% renew in April,

and 25% renew in October. The calendar year increases are 7% in January, 6% in April,

and 5% in October, then the calendar year average rate increase is 6.25% (=7%*50% +

6%*25% + 5%*25%).

For the current calendar year, include all rate changes that have been approved, are

currently under review by the applicable regulatory agency, or are anticipated to be

28

submitted. For example, if the template is being submitted in April 2013 for an effective

date of January 1, 2014 for a market in which rates change quarterly, include in the

average rate increase for 2013 any rate increases that have already been approved or

are intended to be implemented in 2013 including those implemented after the

submission (e.g., effective July 2013 and October 2013).

For new plans, enter a value of ‐999% in the Historical Rate Increases. If a plan was

recently offered for the first time, and therefore does not have experience in the

Experience Period, enter the actual Historical Rate Increases in the same manner as

other existing plans. If an existing plan has not previously had a rate increase, enter

0.00%.

For terminated products, the historical rate increase fields are optional. However, since

the template expects an entry, enter ‐999% to avoid validation warnings.

Effective Date of Proposed Rates: For each plan, enter the corresponding effective date of the

proposed rate increases.

See Worksheet 1 instructions for Effective Date. All products and plans must have the

same effective date. If some products or plans will have a rate change and others will

not, then a 0% rate change may be entered in the “Rate Change % (over prior filing)”

field described immediately below for those plans that will not have a rate change on

the product’s effective date.

As on Worksheet 1, if the submission is for the small group market, enter the effective

date on which the products’ rates will change due to the Index Rate being revised

change and others will

not, then a 0% rate change may be entered in the “Rate Change % (over prior filing)”

field described immediately below for those plans that will not have a rate change on

the product’s effective date.

As on Worksheet 1, if the submission is for the small group market, enter the effective

date on which the products’ rates will change due to the Index Rate being revised. For

example, if the small group submission revises the Index Rate for July 1, 2015 effective

dates and includes a trend increase applicable on October 1, 2015, enter July 1, 2015.

Rate Change % (over prior filing): Enter the average change in premium rates over the rates

included in the prior filing for each plan.

For new plans enter 0.00% in this field.

Cum’tive Rate Change % (over 12 mos prior): Enter the average change in premium rates over

the twelve month period prior to the effective date for each plan. This should be the premium‐

weighted average of the 12‐month increases that apply at renewal.

For new plans enter ‐999.00% in this field. It is important to enter this value in the

template in this case so other calculated fields in the template are correctly generated.

Proj’d Per Rate Change % (over Exper. Period):  For each plan, the percentage change in rates

between the Experience Period and the Projection Period is shown. This is a calculated field.

29

Product Threshold Rate Increase %: The template calculates the threshold rate increase for

each product. This is the rate increase that determines whether the rate increase is subject to

review, per 45 CFR Part 154 §154.200.

Section II: Components of Premium Increase (PMPM Dollar Amount

above Current Average Rate PMPM)

This section can be completed with variations only at the product level or variations at each

plan level within a product.

If the information is entered with the product level variation, this means the issuer

enters the information for the total product spread evenly across all plans within the

product

I: Components of Premium Increase (PMPM Dollar Amount

above Current Average Rate PMPM)

This section can be completed with variations only at the product level or variations at each

plan level within a product.

If the information is entered with the product level variation, this means the issuer

enters the information for the total product spread evenly across all plans within the

product. If the issuer chooses this methodology, the proposed rate increase for each

plan within the product must be identical.

If the issuer chooses to enter the information separately for each plan within a product

rather than use the simplified approach of entering the product averages, the proposed

rate increase for each plan can vary for items allowable by state and Federal laws and

regulations. If an issuer chooses to enter information separately for each plan, all

information input into the Part I Unified Rate Review Template for each plan must

reflect experience or best estimate projections for each specific plan. For example,

projected member months must reflect the issuer’s best estimate of expected

enrollment in each plan. With the exception of terminated plans, no plan should have

expected membership of zero. If zeros are entered in the Part I Unified Rate Review

Template, an issuer may be required to resubmit the template which may cause delays

in the rate review and approval process.

Inpatient:  Enter the portion of the increase in the premium rate that corresponds to benefits

provided for inpatient services for each plan. See the instructions for Worksheet 1, Section II for

the definition of Inpatient Hospital services.

Outpatient: Enter the portion of the increase in the premium rate that corresponds to benefits

provided for outpatient services for each plan. See the instructions for Worksheet 1, Section II

for the definition of Outpatient Hospital services

its

provided for inpatient services for each plan. See the instructions for Worksheet 1, Section II for

the definition of Inpatient Hospital services.

Outpatient: Enter the portion of the increase in the premium rate that corresponds to benefits

provided for outpatient services for each plan. See the instructions for Worksheet 1, Section II

for the definition of Outpatient Hospital services.

Professional: Enter the portion of the increase in the premium rate that corresponds to

benefits provided for professional services for each plan. See the instructions for Worksheet 1,

Section II for the definition of Professional services.

Prescription Drugs: Enter the portion of the increase in the premium rate that corresponds to

benefits provided for prescription drugs for each plan. See the instructions for Worksheet 1,

Section II for the definition of Prescription Drug services.

30

Other: Enter the portion of the increase in the premium rate that corresponds to benefits

provided for services defined in the “other” benefit category for each plan. See the instructions

for Worksheet 1, Section II for the definition of Other Medical services.

Capitation: Enter the portion of the increase in the premium rate that corresponds to benefits

provided for services defined under capitation for each plan. See the instructions for Worksheet

1, Section II for the definition of Capitation.

Administrative Expenses: Enter the portion of the increase in the premium rate that

corresponds to administrative expenses incorporated in the premium rates for each plan. See

the instructions for Worksheet 1, Section III for the definition of Administrative Expense Load.

Taxes & Fees: Enter the portion of the increase in the premium rate that corresponds to the

taxes and fees incorporated in the premium rates for each plan. Also include expected changes

in the payments and charges under the risk adjustment and reinsurance programs, in addition

to the administrative costs associated with these programs

on III for the definition of Administrative Expense Load.

Taxes & Fees: Enter the portion of the increase in the premium rate that corresponds to the

taxes and fees incorporated in the premium rates for each plan. Also include expected changes

in the payments and charges under the risk adjustment and reinsurance programs, in addition

to the administrative costs associated with these programs. Since the total rate increase is

affected by changes in anticipated transfer payments, these need to be reflected in order for

the total to be calculated correctly.

Risk & Profit Charges: Enter the portion of the increase in the premium rate that corresponds

to the risk and profit charges incorporated in the premium rates for each plan. See the

instructions for Worksheet 1, Section III for the definition of Profit & Risk Load.

Total Rate Increase: This is a calculated field and equals the sum of the benefit categories,

administrative expenses and the risk and profit charges for each plan. It should equal the

difference between the projected Average Rate PMPM and the Average Current Rate PMPM.

Member Cost Share Increase: Enter the expected increase in the member’s cost sharing

portion from the period underlying the current rate for the plan to the projected rating period

of the plan. This includes cost sharing paid by HHS on behalf of low‐income members.

This might reflect the impact of trend on coinsurance, for example. This would not

include any increase in the member’s cost associated with the increase in premium

rates.

Average Current Rate PMPM: Enter the average premium rate on a per member basis for each

plan for the most recently approved rates.

The Average Current Rate PMPM should be generated using the projected membership,

not the currently enrolled membership.

In the case of small group rates where a trend factor is filed and approved, the Average

Current Rate PMPM should reflect the latest approved rate

Current Rate PMPM: Enter the average premium rate on a per member basis for each

plan for the most recently approved rates.

The Average Current Rate PMPM should be generated using the projected membership,

not the currently enrolled membership.

In the case of small group rates where a trend factor is filed and approved, the Average

Current Rate PMPM should reflect the latest approved rate.  For example, assume the

current rates were filed for effective dates between January and December with a

31

quarterly trend factor. The current rates that should be entered in the rate filing would

be the rates with effective dates October through December.

For new plans (i.e., those with Cum’tive Rate Change % (over 12 mos prior) entered as ‐

999.00% as instructed above), enter the projected average rate PMPM for each plan in

this field. It is understood that these new plans do not actually have current rates.

However, it is necessary to populate this field with the projected average rate so that

the projected Average Rate PMPM in Section IV is calculated correctly by the template.

It is also understood that the calculated Average Current Rate PMPM across all plans will

not reflect the true current average in the event that there are new plans or very recently

offered plans with Projected Member Months (which are used to calculated the overall

average) but whose current rate reflects a rate for a later effective date than the

remaining plans that are not new. In fact, any time the Projected Member Months have

a different distribution across plans than the current distribution, the Average Current

Rate PMPM will not represent the true current average rate.

Projected Member Months: Enter the projected member months by plan that correspond to

the effective period of the rates for each plan. See the instructions for Worksheet 1, Section II

for the definition of Projected Member Months

er Months have

a different distribution across plans than the current distribution, the Average Current

Rate PMPM will not represent the true current average rate.

Projected Member Months: Enter the projected member months by plan that correspond to

the effective period of the rates for each plan. See the instructions for Worksheet 1, Section II

for the definition of Projected Member Months. The sum of the Projected Member Months for

each of the plans should equal the Projected Member Months on Worksheet 1.

The total Member Months in the projection period should be consistent with the

Projected Member Months entered in Section III of Worksheet 1. However, the member

months may differ if there are different effective dates for the products/plans. The

template includes a “Warning” indicator if there is a significant difference between the

member months found in Worksheet 1 and in Worksheet 2. In these cases, support for

the member months in both worksheets should be documented in the Part III Actuarial

Memorandum.

If an issuer chooses to enter information at the plan specific level, projected member

months entered in the template must reflect an issuer’s best estimate of projected

enrollment for that specific plan.  With the exception of terminated plans, the projected

member months for a plan should not be zero. If the projected membership does not

meet this criteria, issuers may be required to resubmit the Part I Unified Rate Review

Template which may cause delays in the rate review and approval process.

Section III: Experience Period Information

The information shown in this section captures the historical data for the twelve month period

used in the base period experience. This should be the same time period as the Experience

Period found in Worksheet 1. See the instructions for Worksheet 1 for the definition of the

Experience Period.

use delays in the rate review and approval process.

Section III: Experience Period Information

The information shown in this section captures the historical data for the twelve month period

used in the base period experience. This should be the same time period as the Experience

Period found in Worksheet 1. See the instructions for Worksheet 1 for the definition of the

Experience Period.

32

Similar to Section II of this worksheet, the information requested in this section can be entered

at the product level or at the plan level.  See Section II for a description of these variations.

Average Rate PMPM:  Enter the average premium rate PMPM for each plan during the

experience period.  The average should be generated using membership consistent with the

Experience Period for each plan.

It is anticipated that the overall Average Rate PMPM during the Experience Period

should be similar to the average premium rate found in Section I of Worksheet 1. The

template includes a “Warning” indicator if there is a significant difference between the

average premiums on the two worksheets. If the Warning is indicated, additional

information should be provided in the Part III Actuarial Memorandum that explains the

differential.

Member Months: Enter the total member months during the Experience Period. See the

instructions for Worksheet 1 for the definition of Experience Period Member Months.

The total Member Months in the Experience Period should be consistent with the

Experience Period Member Months entered in Worksheet 1. The template includes a

“Warning” indicator if there is a significant difference between the member months

found in Worksheet 1 and in Worksheet 2. In these cases, support for the member

months in both worksheets should be documented in the Part III Actuarial

Memorandum.

Total Premium (TP): The total premium earned in the Experience Period for each plan is

calculated as the Average Rate PMPM multiplied by the Member Months in a given plan

ere is a significant difference between the member months

found in Worksheet 1 and in Worksheet 2. In these cases, support for the member

months in both worksheets should be documented in the Part III Actuarial

Memorandum.

Total Premium (TP): The total premium earned in the Experience Period for each plan is

calculated as the Average Rate PMPM multiplied by the Member Months in a given plan.

The Total Premium (TP) in the experience period should be consistent with the total

premium found in Section I of Worksheet 1. The template includes a “Warning”

indicator if there is a significant difference between the total premiums shown on both

worksheets. If the Warning is indicated, additional information should be provided in

the Part III Actuarial Memorandum that explains the cause.

EHB Percent of TP:  Enter the percentage of the total premium that is associated with EHB

services in each plan (including administrative expenses and profit associated with those

services).  Note these fields are optional for submissions with an experience period that ends

prior to January 1, 2014.

When calculating the EHB Percent of TP, the Administrative Expense Load, Profit & Risk

Load, and Taxes & Fees should be allocated to the various categories in this section

(EHB, state mandated benefits that are not EHB, and other benefits) of the template in

proportion to the claims expenses.  For example, if 95% of claims are EHB and 5% of

claims are other benefits, then the EHB Percent of TP should be 95%. Similarly, the

Other benefits portion of TP should be 5% in the example and would be calculated as

d be allocated to the various categories in this section

(EHB, state mandated benefits that are not EHB, and other benefits) of the template in

proportion to the claims expenses.  For example, if 95% of claims are EHB and 5% of

claims are other benefits, then the EHB Percent of TP should be 95%. Similarly, the

Other benefits portion of TP should be 5% in the example and would be calculated as

33

such by the template. Administrative expenses and profit should not be

disproportionately allocated to one benefit over another. The sum of the EHB

percentage, the state mandated benefits percentage and the other benefits percentage

should equal 100%.

If abortion services are included in the EHB package, the portion of the premium related

to these services is to be handled using two different methods in accordance with the

criteria described below.

• If the plan is a QHP offered in the Federally Facilitated Exchange or State‐Based

Exchange, the percentage of the premium associated with abortion services

should not be included in the EHB percentage (even though these services may

be in the EHB benchmark package). The EHB percentage will be used in the

calculation of subsidy amounts. Since subsidy payments may not be provided for

costs associated with abortion services, they must be excluded from the EHB

proportion.

• If the plan is not a QHP offered in the Federally Facilitated Exchange or State‐

Based Exchange, but rather is only offered in the outside market, the percentage

of premium associated with abortion services should be included in the EHB

percentage.

If abortion services are not included in the EHB benchmark package, any covered

abortion services should be reflected in either the state mandated benefits portion or

the other benefits portion regardless of whether the plan is sold inside or outside of the

exchange

in the outside market, the percentage

of premium associated with abortion services should be included in the EHB

percentage.

If abortion services are not included in the EHB benchmark package, any covered

abortion services should be reflected in either the state mandated benefits portion or

the other benefits portion regardless of whether the plan is sold inside or outside of the

exchange.

State mandated benefits portion of TP that are other than EHB: Enter the percentage of the

total premium for each plan that is associated with state mandated benefits that are not part of

the EHB package. Note these fields are optional for submissions with an experience period that

ends prior to January 1, 2014.

Similar to the EHB percentage, the state mandated benefit percentage of the total

premium should include the portion of administrative expenses, taxes and fees and risk

and profit loads associated with these services.

State mandated benefits that are not part of the EHB package that are required to be

offered only (i.e. it is the choice of the insured as to whether or not to purchase the

benefits) should not be included in this component as the benefit is optional from the

purchaser’s perspective. The premium associated with these types of benefits should be

included in the Other benefits portion of the premium, which is defined below.

34

The percentages in these fields are required (except for the optional treatment

described above) as states will need to fund the portion of the premium for state

mandated benefits that are not included in the EHB package.

Other benefits portion of TP:  This is a calculated field which generates the remaining

percentage of the total premium based on the values entered from the EHB and state

mandated benefits portions, described above.

As stated previously, the sum of the EHB portion, the state mandated benefit portion

not associated with EHBs and the other benefits portion should equal 100%

the EHB package.

Other benefits portion of TP:  This is a calculated field which generates the remaining

percentage of the total premium based on the values entered from the EHB and state

mandated benefits portions, described above.

As stated previously, the sum of the EHB portion, the state mandated benefit portion

not associated with EHBs and the other benefits portion should equal 100%.

Total Allowed Claims (TAC): Enter the total allowed claims for each benefit plan with service

dates within the Experience Period.

The Total Allowed Claims (TAC) across all benefit plans for the Experience Period should

be consistent with the Allowed Claims entered in Section I of Worksheet 1. The template

includes a “Warning” indicator when the allowed claims between Worksheet 1 and

Worksheet 2 are significantly different. If a Warning is indicated, the issuer should

provide additional support for the difference between the total allowed claims between

Worksheet 1 and 2 in the Part III Actuarial Memorandum.

EHB Percent of TAC:  Enter the percentage of the total allowed claims that are associated with

EHB services in each plan during the Experience Period.  Note these fields are optional for

submissions with an Effective Date, as shown on Worksheet 1, in calendar year 2015.

If abortion services are included in the EHB package, the portion of the allowed claims

related to these services is to be handled in two different methods in accordance with

the criteria described below.

• If the plan is a QHP offered in the Federally Facilitated Exchange or State‐Based

Exchange, the percentage of the allowed claims associated with abortion

services should not be included in the EHB percentage (even though these

services may be in the EHB package)

wed claims

related to these services is to be handled in two different methods in accordance with

the criteria described below.

• If the plan is a QHP offered in the Federally Facilitated Exchange or State‐Based

Exchange, the percentage of the allowed claims associated with abortion

services should not be included in the EHB percentage (even though these

services may be in the EHB package).

• If the plan is not a QHP offered in the Federally Facilitated Exchange or State‐

Based Exchange, but rather is only offered in the outside market, the percentage

of allowed claims associated with abortion services should be included in the

EHB percentage.

If abortion services are not included in the EHB package, any covered abortion services

should be reflected in either the state mandated benefits portion or the other benefits

portion regardless of whether the plan is sold inside or outside of the exchange.

35

State mandated benefits portion of TAC that are other than EHB: Enter the percentage of the

total allowed claims for each plan that are associated with state mandated benefits that are not

part of the EHB package. Note these fields are optional for submissions with an experience

period ending prior to January 1, 2014.

State mandated benefits that are not part of the EHB package that are required to be

offered only (i.e. it is the choice of the insured whether the benefits are purchased)

should not be included in this component as the benefit is optional from the purchaser’s

perspective. The allowed claims associated with these types of benefits should be

included in the Other benefits portion, which is defined below.

Other benefits portion of TAC:  This is a calculated field which generates the remaining

percentage of the total allowed claims based on the values entered from the EHB and state

mandated benefits portions, described above

nal from the purchaser’s

perspective. The allowed claims associated with these types of benefits should be

included in the Other benefits portion, which is defined below.

Other benefits portion of TAC:  This is a calculated field which generates the remaining

percentage of the total allowed claims based on the values entered from the EHB and state

mandated benefits portions, described above.

As stated previously, the sum of the EHB portion, the state mandated benefit portion

not associated with EHBs and the other benefits portion should equal 100%.

Allowed Claims which are not the issuer’s obligation: Enter the portion of the allowed claims

(as defined on Worksheet 2) that were paid by the insured or other funds for each plan

separately during the experience period. These would include the following types of payments:

• Member cost sharing (i.e. deductible, coinsurance and copays). This should be based

on the cost sharing associated with the benefits of each plan. For those plans with

reduced cost sharing subsidies for the member, the cost sharing amount included

this value should reflect both the amount paid by the member and the subsidies. For

example, for the silver plan variation with 94% cost sharing, the value of the cost

sharing included in this field should reflect the approximately 6% cost sharing

expected from the member and the approximately 24% cost sharing covered by the

federal subsidy for a total cost sharing value of approximately 30% (6% + 24%).

• Risk transfer charges or payments associated with the risk adjustment program. In

this case, risk adjustment charges made to the program should be entered as a

negative amount and payments received from the program should be entered as a

positive amount. The issuer should estimate the risk transfer charge or payment by

plan and provide detailed information in the Part III Actuarial Memorandum on the

methodology used to allocate the payments between plans

stment program. In

this case, risk adjustment charges made to the program should be entered as a

negative amount and payments received from the program should be entered as a

positive amount. The issuer should estimate the risk transfer charge or payment by

plan and provide detailed information in the Part III Actuarial Memorandum on the

methodology used to allocate the payments between plans. The risk adjustment

user fees should not be included since they are not part of allowed claims.

• Federal reinsurance payments received should be included in this field. The federal

reinsurance payments should be entered by plan. Payments should be entered as

positive amounts. The method used to determine these payments by plan should be

described in the Part III Actuarial Memorandum. The federal reinsurance

contributions should not be included since they are not part of allowed claims.

36

• Other claims that are not described above but included in this cell should be

described in detail in the Part III Actuarial Memorandum.

Portion of above payable by HHS’s fund on behalf of insured person, in dollars: Enter the

portion of the total dollars that are attributable to HHS during the Experience Period. This is the

cost sharing reduction subsidies.

Portion of above payable by HHS on behalf of insured person, as %: This is a calculated field

and displays the percentage of claims covered by HHS over the value of all claims not covered

by the issuer.

Net Amt of Rein: Enter the Federal reinsurance amount received for each plan during the

Experience Period.

This value should be calculated consistently with the federal reinsurance amount

included in the Allowed Claims which are not the issuer’s obligations. However, it will

differ from that amount in that this field is net of the reinsurance contribution amount.

For time periods prior to 2014, the value should be zero, as the program was not

operational until 2014

ring the

Experience Period.

This value should be calculated consistently with the federal reinsurance amount

included in the Allowed Claims which are not the issuer’s obligations. However, it will

differ from that amount in that this field is net of the reinsurance contribution amount.

For time periods prior to 2014, the value should be zero, as the program was not

operational until 2014.

Net Amt of Risk Adj: Enter the risk transfer charge or payment during the Experience Period for

each plan.

This value should be calculated consistently with the risk transfer charge or payment

included in the Allowed Claims which are not the issuer’s obligation.  However, it will

differ from that amount in that this field is net of the risk adjustment user fees. If the

transfer amount is a charge (liability payment made to other issuers) the value should

be a negative amount. If the transfer amount is a payment received from other issuers

the value should be entered as a positive amount.

For time periods prior to 2014, the value should be zero, as the program was not

operational until 2014.

Section IV : Projected (12 months following effective date)

The information shown in this section captures the projected data for the twelve month period

following the effective date for each plan.  Similar to Sections II and III of this worksheet, the

information requested in this section can be entered at the product level or at the plan level.

See Section II for a description of these variations.

It is expected that in general, the projection period found in this section should be the same as

the Projection Period found in Section II of Worksheet 1. However, there are circumstances

Similar to Sections II and III of this worksheet, the

information requested in this section can be entered at the product level or at the plan level.

See Section II for a description of these variations.

It is expected that in general, the projection period found in this section should be the same as

the Projection Period found in Section II of Worksheet 1. However, there are circumstances

37

where the projection periods may differ. These circumstances occur in the small group market

when prospective trend is included in the submission (if permitted by the state). In this case:

Similar to the Index Rate for Projection Period on Worksheet 1, the Plan Adjusted Index

Rate must reflect the member weighted average of the projected trended plan adjusted

Index Rates applicable for all effective dates in the submission. See the Appendix for

more information on the calculation of the member weighted average Index Rate.

Member months should be consistent with those reflected on Worksheet 1. Since the

single risk pool requires the Index Rate be based on ALL enrollees in the market in the

state for that issuer, the member months should reflect all projected member months

for the single risk pool in the projection period, regardless of the expected renewal

month.

Since Total Premium (TP) for the projection period is calculated as the Plan Adjusted

Index Rate multiplied by the member months, this will reflect the weighted average Plan

Adjusted Index Rates for all effective dates.

All data entered in the Claims Information section (rows 86 through 96) should be consistent

with the projection period shown on Worksheet 1. Therefore, the amount of trend reflected in

the claims section will differ from that reflected in the premium information.

Plan Adjusted Index Rate:  Enter the projected Plan Adjusted Index Rate into these cells for

each plan ID for the effective period of the proposed rates

Claims Information section (rows 86 through 96) should be consistent

with the projection period shown on Worksheet 1. Therefore, the amount of trend reflected in

the claims section will differ from that reflected in the premium information.

Plan Adjusted Index Rate:  Enter the projected Plan Adjusted Index Rate into these cells for

each plan ID for the effective period of the proposed rates.

The Plan Adjusted Index Rate is the Market Adjusted Index Rate (defined in the

introduction of these instructions) further adjusted for plan specific factors allowable by

45 CFR Part 156.80(d)(2) such as provider network, utilization management, benefits in

addition to Essential Health Benefits (EHBs), actuarial value and cost sharing,

distribution and administrative costs (less Exchange fees) and catastrophic plan

eligibility variation.

The overall weighted average of the Plan Adjusted Index Rates should be similar to the

Single Risk Pool Gross Premium Avg. Rate, PMPM found in Section III of Worksheet 1.

The template includes a “Warning” indicator if there is a significant difference between

the average premiums on the two worksheets. If the Warning is indicated, additional

information should be provided in the Part III Actuarial Memorandum that explains the

differential. One explanation that may apply is that the small group Plan Adjusted Index

Rates reflect the member weighted average of the rates for all effective dates in the

filing, whereas the Worksheet 1 Single Risk Pool Gross Premium Avg. Rate reflects the

effective date of the change in the Index Rate.

Member Months: The template populates the projected Member Months using the Projected

Member Months entered in Section II of the worksheet.

small group Plan Adjusted Index

Rates reflect the member weighted average of the rates for all effective dates in the

filing, whereas the Worksheet 1 Single Risk Pool Gross Premium Avg. Rate reflects the

effective date of the change in the Index Rate.

Member Months: The template populates the projected Member Months using the Projected

Member Months entered in Section II of the worksheet.

38

Total Premium (TP): The total premium earned in the projection period for each plan is

calculated as the Average Rate PMPM multiplied by the Member Months in a given plan.

The Total Premium (TP) in the projection period should be similar to the total premium

found in Section III of Worksheet 1. The template includes a “Warning” indicator if there

is a significant difference between the total premiums shown on both worksheets. If the

Warning is indicated, additional information should be provided in the Part III Actuarial

Memorandum that explains the cause.

EHB Percent of TP:  Enter the percentage of the total premium that is associated with EHB

services in each plan.  It is critical that this percentage be entered correctly, and consistently

with any QHP application. It is likely that this field will be used by CCIIO to calculate the advance

premium tax credits for subsidy‐eligible enrollees. If the values in this field are not entered

correctly, the calculation of the advance premium tax credits may be incorrect for an issuer.

For non‐terminated ACA compliant plans, the value entered into the EHB Percent of TP field

must be greater than zero. It is critical that this percentage be entered correctly as it is likely it

will be used to calculate the advance premium tax credits for subsidy‐eligible members.

For pre‐ACA plans and terminated plans, the field may be left blank

ax credits may be incorrect for an issuer.

For non‐terminated ACA compliant plans, the value entered into the EHB Percent of TP field

must be greater than zero. It is critical that this percentage be entered correctly as it is likely it

will be used to calculate the advance premium tax credits for subsidy‐eligible members.

For pre‐ACA plans and terminated plans, the field may be left blank.

When calculating the EHB percentage, the Administrative Expense Load, Profit & Risk

Load, and Taxes & Fees should be allocated to the various categories in this section of

the template in proportion to the claims expenses.  The sum of the EHB percentage, the

state mandated benefits percentage and the other benefits percentage should equal

100%.

If abortion services are included in the EHB package, the portion of the premium related

to these services is to be handled using two different methods in accordance with the

criteria described below.

• If the plan is a QHP offered in the Federally Facilitated Exchange or State‐Based

Exchange, the percentage of the premium associated with abortion services

should not be included in the EHB percentage (even though these services may

be in the EHB benchmark package). The EHB percentage will be used in the

calculation of subsidy amounts. Since subsidy payments may not be provided for

costs associated with abortion services, they must be excluded from the EHB

proportion.

• If the plan is not a QHP offered in the Federally Facilitated Exchange or State‐

Based Exchange, but rather is only offered in the outside market, the percentage

of premium associated with abortion services should be included in the EHB

percentage.

unts. Since subsidy payments may not be provided for

costs associated with abortion services, they must be excluded from the EHB

proportion.

• If the plan is not a QHP offered in the Federally Facilitated Exchange or State‐

Based Exchange, but rather is only offered in the outside market, the percentage

of premium associated with abortion services should be included in the EHB

percentage.

39

If abortion services are not included in the EHB benchmark package, any covered

abortion services should be reflected in either the state mandated benefits portion or

the other benefits portion regardless of whether the plan is sold inside or outside of the

exchange.

Submission of the Part I Unified Rate Review Template and corresponding Part III

Actuarial Memorandum satisfies the requirements of 45 CFR 154.215 and 156.470.

State mandated benefits portion of TP that are other than EHB: Enter the percentage of the

total premium for each plan that is associated with state mandated benefits that are not part of

the EHB package.

Similar to the EHB percentage, the state mandated benefit percentage of the total

premium should include the portion of administrative expenses, taxes and fees and risk

and profit loads associated with these services.

State mandated benefits that are not part of the EHB package that are required to be

offered only (i.e. it is the choice of the insured whether the benefits are purchased)

should not be included in this component as the benefit is optional from the purchaser’s

perspective. The premium associated with these types of benefits should be included in

the Other benefits portion of the premium, which is defined below.

The percentages in these fields are required as states will need to fund the portion of

the premium for state mandated benefits that are not included in the EHB package

luded in this component as the benefit is optional from the purchaser’s

perspective. The premium associated with these types of benefits should be included in

the Other benefits portion of the premium, which is defined below.

The percentages in these fields are required as states will need to fund the portion of

the premium for state mandated benefits that are not included in the EHB package.

Other benefits portion of TP:  This is a calculated field which generates the remaining

percentage of the total premium based on the values entered from the EHB and state

mandated benefits portions, described above.

As stated previously, the sum of the EHB portion, the state mandated benefit portion

not associated with EHBs and the other benefits portion should equal 100%.

Total Allowed Claims (TAC): Enter the total allowed claims for each benefit plan with service

dates within the projection period. See the instructions for Worksheet 1 for the definition of

Allowed Claims.

The Total Allowed Claims (TAC) across all benefit plans for the projection period should

be consistent with the total allowed claims, the projected risk adjustments and the

projected ACA reinsurance recoveries entered in Section III of Worksheet 1. The

template includes a “Warning” indicator when the sum of the allowed claims, the

projected risk adjustments and the projected ACA reinsurance recoveries in Worksheet

1 and the allowed claims in Worksheet 2 are significantly different. If a Warning is

indicated, the issuer should provide additional support for the difference between these

amounts in the Part III Actuarial Memorandum.

et 1. The

template includes a “Warning” indicator when the sum of the allowed claims, the

projected risk adjustments and the projected ACA reinsurance recoveries in Worksheet

1 and the allowed claims in Worksheet 2 are significantly different. If a Warning is

indicated, the issuer should provide additional support for the difference between these

amounts in the Part III Actuarial Memorandum.

40

EHB Percent of TAC:  Enter the percentage of the total allowed claims that are associated with

EHB services in each plan during the projection period.  If abortion services are included in the

EHB package, the portion of the allowed claims related to these services is to be handled in two

different methods in accordance with the criteria described below. It is critical that this

percentage be entered correctly. This field is used by CCIIO to calculate cost sharing reduction

advance payments for subsidy‐eligible enrollees. If the values in this field are not entered

correctly, the calculation of the cost sharing reduction advance payments may be incorrect for

an issuer.

• If the plan is a QHP offered in the Federally Facilitated Exchange or State‐Based

Exchange, the percentage of the allowed claims associated with abortion

services should not be included in the EHB percentage (even though these

services may be in the EHB package).

• If the plan is not a QHP offered in the Federally Facilitated Exchange or State‐

Based Exchange, but rather is only offered in the outside market, the percentage

of allowed claims associated with abortion services should be included in the

EHB percentage.

If abortion services are not included in the EHB package, any covered abortion services

should be reflected in either the state mandated benefits portion or the other benefits

portion regardless of whether the plan is sold inside or outside of the exchange

ered in the outside market, the percentage

of allowed claims associated with abortion services should be included in the

EHB percentage.

If abortion services are not included in the EHB package, any covered abortion services

should be reflected in either the state mandated benefits portion or the other benefits

portion regardless of whether the plan is sold inside or outside of the exchange.

Submission of the Part I Unified Rate Review Template and corresponding Part III

Actuarial Memorandum satisfy the requirements of 45 CFR 154.215 and 156.470.

State mandated benefits portion of TAC that are other than EHB: Enter the percentage of the

total allowed claims for each plan that are associated with state mandated benefits that are not

part of the EHB package.

State mandated benefits that are not part of the EHB package that are required to be

offered only (i.e. it is the choice of the insured whether the benefits are purchased)

should not be included in this component as the benefit is optional from the purchaser’s

perspective. The allowed claims associated with these types of benefits should be

included in the Other benefits portion, which is defined below.

Other benefits portion of TAC:  This is a calculated field which generates the remaining

percentage of the total allowed claims based on the values entered from the EHB and state

mandated benefits portions, described above.

As stated previously, the sum of the EHB portion, the state mandated benefit portion

not associated with EHBs and the other benefits portion should equal 100%.

below.

Other benefits portion of TAC:  This is a calculated field which generates the remaining

percentage of the total allowed claims based on the values entered from the EHB and state

mandated benefits portions, described above.

As stated previously, the sum of the EHB portion, the state mandated benefit portion

not associated with EHBs and the other benefits portion should equal 100%.

41

Allowed Claims which are not the issuer’s obligation: Enter the portion of the allowed claims

(as defined in Worksheet 2) that were paid by the insured or other funds for each plan

separately during the projection period. These would include the following types of payments:

• Member cost sharing (i.e. deductible, coinsurance and copays). This should be based

on the cost sharing associated with the benefits of each plan. For those plans with

reduced cost sharing subsidies for the member, the cost sharing amount included

this value should reflect both the amount paid by the member and the subsidies.

• Risk transfer charges or payments associated with the risk adjustment program. In

this case, risk adjustment charges made to the program should be entered as a

negative amount and payments received from the program should be entered as a

positive amount. The issuer should estimate the risk transfer charge or payment by

plan and provide detailed information in the Part III Actuarial Memorandum on the

methodology used to allocate the payments between plans.

• Federal reinsurance payments expected to be received should be included in this

field. The federal reinsurance payments should be entered by plan. Payments should

be entered as positive amounts. The method used to determine these payments by

plan should be described in the Part III Actuarial Memorandum.

• Other claims that are not described above but included in this cell should be

described in detail in the Part III Actuarial Memorandum

ived should be included in this

field. The federal reinsurance payments should be entered by plan. Payments should

be entered as positive amounts. The method used to determine these payments by

plan should be described in the Part III Actuarial Memorandum.

• Other claims that are not described above but included in this cell should be

described i

This text is long and has been trimmed here. Open the source document for the complete record.